缺血型与非缺血型视网膜分支静脉阻塞患者黄斑区血流对比△

邢怡桥 刘芳 李拓

视网膜分支静脉阻塞(branch retinal vein occlusion，BRVO)是继糖尿病视网膜病变之后第二常见的视网膜血管疾病[1]，随着疾病发展可以导致严重视力损害。根据视网膜毛细血管无灌注区的面积，可将其进一步分为缺血型BRVO和非缺血型 BRVO[2]。在临床实践中，眼底荧光素血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)检查已成为检测和评估视网膜血管灌注状态的金标准，并用于辅助判断疾病预后及治疗决策。但FFA仅能显示视网膜的浅层血管，而较深层的血管却未能显示[3]。此外，FFA是一种侵入性检查方法，会带来一定的副作用[4]。光学相干断层扫描血管成像(optical coherence tomography angiography，OCTA)是近年发展起来的一种新技术，可以无创地评估视网膜和脉络膜各层血流情况[5]，包括浅层毛细血管(superficial capillary plexus，SCP)、深层毛细血管(deep capillary plexus，DCP)、外层视网膜和脉络膜毛细血管，此外OCTA还可以更好地划分黄斑中心凹无灌注区面积[6](foveal avascular zone，FAZ)，有利于评估FAZ的完整性。Suzuki等[7]和Samara等[8]对BRVO患眼行OCTA检查发现，视网膜血管异常(如毛细血管扩张症、微动脉瘤和无灌注区)在DCP中比在SCP中发生更频繁。因此，DCP和SCP的血流灌注状态往往不同，深浅血流比(deep-superficial flow ratio，DSFR)可以更好地反映DCP与SCP的相对损伤。目前，比较并分析缺血型和非缺血型BRVO患者OCTA的研究还较少，本研究通过对BRVO患眼黄斑区进行OCTA检查，以期发现缺血与非缺血型BRVO各层血流密度、DSFR及FAZ面积的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性病例对照研究。选取2017年3月至2019年3月在恩施州中心医院眼科临床首次确诊为颞侧BRVO患者45例(45眼)纳入研究，其中男女=2718，平均年龄54.4岁，均为单眼发病。纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)满足BRVO的诊断标准[9](颞上或颞下分支)；(3)病变累及黄斑。排除标准：(1)低图像质量(扫描质量<5/10或存在明显伪影)；(2)严重白内障等屈光间质混浊影响眼底成像者；(3)有眼外伤病史者；(4)既往接受过眼内药物注射、视网膜激光光凝或眼科手术者；(5)其他眼科疾病(视网膜中央静脉阻塞、糖尿病视网膜病变等)。依据分支静脉阻塞研究(branch vein occlusion study，BVOS)指南以在标准FFA检查中视网膜毛细血管无灌注区≥5 DA[10](DA为无灌注面积等于1个视盘面积)定义为缺血型BRVO。依据患者FFA结果将患眼分为缺血组、非缺血组，各23例23眼、22例22眼。另选取与其年龄、性别相匹配的健康22人(22眼)为对照组。本研究遵循赫尔辛基宣言的原则，经本院伦理委员会审核批准。

1.2 方法所有患眼均行最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼压、裂隙灯、眼底彩色照相、FFA(德国，Heidelberg Retina Angiograph)和OCTA(美国RTVue-XR Avanti，Optovue，Inc，Fremont，CA)检查。所有检查均由同一位操作熟练的检查者完成。

OCTA对所有参与者均使用分频幅去相干血管成像(split spectrum amplitude decorrelation angiography，SSADA)算法，以840 nm波长、45 nm频宽进行每秒70 000次的A扫描以获得OCTA图像。并以黄斑中心凹为中心，选择Angio Retina 3 mm×3 mm模式，得到分辨率为304像素×304像素的图像，系统通过自带软件去除伪影、将血管区自动生成4个层面的血流图(分别为SCP、DCP、外层视网膜及脉络膜毛细血管层[11])，并自动识别浅层FAZ，测量其面积。SCP为内界膜与内丛状层上方10 μm之间的血管区，DCP为内丛状层上方10 μm至外丛状层以下10 μm之间的血管区。由于外层视网膜无血流，故本研究仅纳入SCP及DCP血流，采用扫描质量最高的图像进行分析。特定区域的血流密度定义为大血管和微血管所占面积的百分比。利用Angiovue软件自动计算SCP和DCP血流密度，并以早期治疗糖尿病视网膜病变研究(Early Treatment Diabetic Retinopathy Study，ETDRS)网格血流密度图及3×3网格血管密度图两种格式输出。系统自带软件自动识别每个网格中的浅层及深层血流密度，其中最严重的无灌注区为在SCP和DCP中最低血流密度的网格。当最低血流密度网格在SCP和DCP中不同时，则计算这两个网格的平均血流密度，然后计算各区域的DSFR值。在ETDRS网格中评估了3 mm外环、旁中心凹、受累半侧血流密度和相应的DSFR；在3×3网格中评估最严重的无灌注区血流密度和DSFR。

2 结果

2.1 一般结果缺血组、非缺血组及对照组基本资料和临床特征比较见表1，结果显示：缺血组与非缺血组患者年龄、性别、发病时间、BCVA等方面比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。与对照组相比，缺血组和非缺血组除BCVA差异有统计学意义外(P<0.05)，其他差异均无统计学意义(均为P>0.05)。缺血组、非缺血组及对照组两两间浅层FAZ面积差异也均无统计学意义(均为P>0.05)。

表1 三组基本资料及浅层FAZ面积比较

注：P1为缺血组和对照组比较；P2为非缺血组和对照组比较；P3为缺血组和非缺血组比较

2.2 三组各层血流密度和相应的DSFR的比较与对照组相比，缺血组和非缺血组的SCP和DCP血流密度均明显降低(均为P<0.05)，然而两组间SCP和DCP血流密度均无明显差异(均为P>0.05)。非缺血组与对照组DSFR无明显差异，而缺血组最严重无灌注区DSFR较对照组和非缺血组均显著降低(均为P<0.05)。见表2。

表2 三组各层黄斑血流密度、DSFR、浅层FAZ的比较

注：P1为缺血组、非缺血组与对照组比较；P2为缺血组和非缺血组比较

3 讨论

OCTA利用SSADA算法，通过测量连续横断面B扫描反射的OCT信号振幅的差异来检测血管腔内的血液运动，从而产生高质量的视网膜和脉络膜血管图像[11]。目前，对BRVO引起缺血差异的确切机制尚不清楚。在本研究中，我们发现BRVO患者(包括缺血组和非缺血组)与对照组相比，SCP、DCP血流密度均显著降低(均为P<0.05)。因此，OCTA能定量监测BVRO患者黄斑区毛细血管的破坏情况，Seknazi等[12]发现，CRVO患者的DCP血流密度小于46%可能是形成视网膜无灌注区的临界值，并建议使用这一临界值作为CRVO患者FFA检查的指标。视网膜缺血是视网膜静脉阻塞无灌注形式的主要并发症[13]，据此我们推测DCP血流密度值与视网膜缺血严重程度关系密切。然而缺血组和非缺血组相比，各区域SCP、DCP血流密度差异均无统计学意义(均为P>0.05)。故单一分层评估视网膜血管的血流密度可能并不能很好地显示BRVO患者间缺血程度的差异。DCP与SCP的血流比值，即DSFR值，在这两组间最严重无灌注区差异明显(P<0.05)。非缺血组与对照组DSFR无明显差异(P>0.05)。但缺血组与对照组比较，最严重的非灌注区DSFR显著降低(P<0.05)。同时，Yeung等[14]发现，DSFR是一种与BRVO黄斑水肿的治疗反应有关的新的生物标志物，有利于患者随访及评估预后。基于上述研究报道，我们发现DSFR的稳定对维持正常血流动力学及黄斑功能较单一分析各层血流更为重要。由此我们推测，当视网膜血管缺血达到一定程度后可能才会出现DSFR差异，这一想法还需要进一步研究验证。同时，我们发现3 mm外环及旁中心凹区深层视网膜血流密度损失程度较浅层更重，这与以前的研究结果类似[15]。Bonnin等[16]发现DCP是由涡状毛细血管构成，DCP涡沿黄斑区静脉排列，并引流到浅层主静脉。Martinet等[17]研究发现，在小鼠模型上也存在类似情况，浅层大静脉通过横静脉直接与深层毛细血管丛连接。因此，当BRVO导致大静脉血管内压力升高时，DCP内静水压可能升高更高、更快，从而导致DCP和SCP存在受累差异；且SCP与视网膜小动脉直接相连，具有较高的灌注压力和供氧能力。因此，SCP、DCP间损伤差异具有一定的解剖学基础及理论依据。

FAZ是视力最敏锐的区域，在组织学上由光感受器(视锥细胞)组成，且神经元间传递呈单线连接。深浅层毛细血管丛在中心凹边缘相互连接，从而形成一个特定的无血管区，即FAZ[18]。当发生BRVO等缺血性改变时，毛细血管扩张症、微动脉瘤和无灌注区等视网膜血管改变波及黄斑区就会导致FAZ形态和大小发生改变。Samara等[8]对BRVO患者研究发现，浅层FAZ面积无明显扩大，本研究中也发现缺血组、非缺血组及对照组两两间浅层FAZ面积均无明显差异(均为P>0.05)。而众多学者[19-20]对CRVO研究发现，浅层FAZ面积均显著大于对照组，原因可能是BRVO患者中缺血程度小于CRVO，尚不能引起浅层FAZ面积更大改变，且本研究样本量较少，需要更进一步的大样本研究。

本研究结果表明，OCTA可以在定量测量BRVO患眼黄斑血流密度方面发挥重要作用，将DSFR作为新的评价BRVO深浅层血流改变异常的生物标志物，发现了缺血型和非缺血型BRVO在最严重无灌注区DSFR损伤的差异，提出当BRVO视网膜血管缺血达到一定程度后才会出现DSFR差异这一假设。但本研究仍存在一些不足之处：(1)本研究为回顾性病例对照研究，样本量较小；(2)OCTA存在投影伪影相应的问题，以及它无法检测血流速度过低的情况；(3)传统FFA检查存在染料渗漏及未能很好地评估更远周边视网膜灌注等问题。目前对于比较缺血型和非缺血型BRVO的OCTA检查研究还较少，还需要更深入的大样本研究缺血差异的确切机制及如何将DSFR这一生物标志物纳入BRVO现有的治疗评估中。