歌唱训练对脑卒中后运动性失语患者言语及情绪的影响

凌泽莎，郭 璐，刘建成，庞日朝，王文春

脑卒中是危及中老年人健康与生命的三大疾病之一，卒中后约有1/3的患者会出现失语表现。随着医学技术的进步、人均寿命延长，脑卒中患者的救治率、生存率不断提高，脑卒中后失语患者的数量也不断增多。运动性失语是失语诸多类型中最常见的类型，以发音费力、语量少、流畅性差、吐词不清、找词困难、语法缺失等为主要临床表现，其听理解能力相对较好。运动性失语常导致患者社会交流困难及心理障碍，严重影响患者的康复进程，延长治疗时间，给家庭、社会带来沉重负担。本研究探讨了歌唱训练对运动性失语患者言语功能及情绪调节的作用，拟为脑卒中后运动性失语的治疗探索一种操作方便、实用、趣味性强的方法。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选择2016年1月～2018年9月我科收治的脑卒中后运动性失语患者40例。病程3～6个月，年龄35～70岁，小学文化程度以上，能理解普通话。根据患者病历卡号尾数，采用奇偶数法分为常规组与歌唱组，两组一般临床资料比较无显著差异（P＞0.05，表1），具有可比性。本研究经过医院伦理委员批准，征得患者或其法定监护人同意并签署知情同意书。

1.2 病例入选标准 （1）纳入标准：经头颅MRI或CT检查，符合脑卒中诊断标准[1]；母语为汉语，意识清楚，简易精神状态检查（MMSN）评分＞24分；采用西方失语症成套测验（WAB）对患者进行言语功能评定，失语类型为运动性失语。（2）排除标准：发病前患有焦虑、抑郁症；接受治疗前进行歌唱训练者；认知功能障碍、感觉性失语、既往有失语及口腔疾病等患者。

1.3 治疗方法 专业言语治疗师2名，康复医生2名，采用Schuell刺激方法进行言语治疗（SLT），歌唱组在SLT的基础上加歌唱训练。康复治疗1次/d，30 min/次，5 d/w，连续 8 w。

言语治疗主要内容：（1）口腔发音器官的训练（呼吸训练、噘嘴、鼓腮等）；（2）口语表达训练（复述、描述、系列语、动词产生、范畴内找词等）；（3）文字表达训练（描写、听写、抄写等）；（4）听理解训练（执行指令训练、词-图匹配训练、听辨音训练等）；（5）阅读理解训练（朗读单词、短文训练、词理解等）。

歌唱训练主要内容：（1）呼吸训练，练习腹式呼吸、吹管乐器、口哨。（2）语音训练，练习发啊、哦。（3）口语表达训练，从简单的双音节词汇开始，如水、冰激凌；再进入多音节的社交语，如谢谢你，我喜欢你。每一环节掌握后进入下一阶段训练，伴随熟悉的歌曲歌唱训练，选择患者喜欢的歌曲，播放选定的歌曲（一般选择节奏舒缓）。开始完整的播放歌曲，让患者先聆听，再选择播放简短的一句或几句歌词让患者跟随原唱吟唱，并嘱患者在吟唱时健侧手跟随歌曲打节奏，健侧下肢足跟随歌曲有节奏拍击地面，身体跟随歌曲的旋律左右缓慢地晃动。此项训练进行至患者可以跟随原曲完成一句歌词的吟唱为止，然后只播放无歌词的旋律，鼓励患者跟随旋律进行自我歌唱和有节奏的运动。

1.4 观察指标 分别在治疗前后，采用WAB、焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）对患者进行评定。WAB主要包括自发言语、口语理解、复述、命名4个项目。计算失语商（AQ），AQ=（自发言语+1/20×听理解+1/10×复述+1/10×命名）×2。 AQ 最高分100，AQ 正常值为 98.4～99.6分，AQ＜93.8分可评为失语。SAS：正常：＜50 分；轻度焦虑：50～＜59 分；中度焦虑：60～69 分； 重度焦虑：＞69 分；SDS： 正常＜50分，50≤轻度抑郁＜60分，60≤中度抑郁＜70分，重度抑郁≥70分。

1.5 统计学方法 应用SPSS20.0统计软件分析，计量资料以±s表示，组间比较行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后WAB评分比较 治疗后，除常规组听理解评分外，两组其他WAB评分均显著提高（P＜ 0.05），且歌唱组均高于常规组（P＜ 0.05），见表2。

表1 两组一般资料比较（n=20）

表2 两组治疗前后WAB评分比较（n=20）

2.2 两组治疗前后SAS和SDS评分比较 治疗后，两组SAS和SDS评分均显著降低，且歌唱组均低于常规组（P＜ 0.05，表 3）。

3 讨论

脑卒中患者常出现认知、运动、言语、情绪等功能障碍。急性脑卒中后，失语的发病率可高达21%～38%[2]，其中最常见的类型为运动性失语。运动性失语患者由于无法运用已有的词汇表达思想与他人进行交流，社交活动参与能力降低，容易出现焦虑、抑郁、绝望等不良的社会心理问题[3]。歌唱不仅能改善失语者言语功能，还能改善患者焦虑、抑郁情绪，提高其生活质量[4]。

目前运动性失语恢复的机制主要有以下几种观点：（1）左半球受损言语功能区周围言语功能有保留[5]；（2）右半球大脑代偿受损区言语功能，促进言语的恢复[6]；（3）言语功能受左右两侧半球共同控制[7]。目前的共识是运动性失语患者言语功能的恢复主要是通过2条途径：（1）对于大脑半球小范围损伤所引起的失语，主要是在失语恢复过程中病变周围及右半球同源言语功能区有激活，但以左半球病损周围保留言语功能区激活为主。（2）对于左半球额颞叶大范围损伤引起的失语，其言语功能的恢复主要是靠激活右半球同源言语功能区[8]。歌唱能同时很好地调动两侧半球的言语功能区，并在一定程度上能促进大脑言语神经功能重组，促进失语患者言语功能的恢复[9]。

表3 两组治疗前后SAS和SDS评分比较（n=20）

100多年以前就发现，严重非流利性失语患者同样的词句以歌唱的方式发音较口语发音清晰，大部分失语患者保留了歌唱的能力。研究发现，歌唱对不同障碍程度的失语患者，都有助于言语功能的恢复[10]。歌唱促进言语功能恢复可能有以下方面原因[11]：（1）歌唱时词句发音速度较慢，减少了对左半球言语功能区依赖。（2）歌唱中音节延长增加了区分以词或句形式出现单音节机会，并使词句发音速度减慢，有助于激活右半球同源言语功能。（3）音节拆分有助于失语患者言语恢复从音节到词，从词到句，增加右半球参与言语功能恢复。（4）手敲节拍增加言语形成的冲动。

大部分脑卒中患者常常伴发抑郁情绪，出现情感低落、郁郁寡欢、意志活动减退、注意力不集中等情况，主动参与康复治疗的积极性不高，显著影响患者的康复进程，延缓神经功能恢复，阻碍言语功能的恢复[12]。本研究在训练过程中发现，歌唱有如下优势：（1）改善患者情绪，提高患者注意力、意志力、表达欲望及信心；（2）由于歌唱旋律蕴含了声音高低、长短、强弱、快慢等多种变化，因而能提高患者言语的嗓音音量和清晰度；（3）歌唱增加了失语患者治疗的趣味性及主动参与治疗的积极性，从而提高患者言语训练的依从性。

本研究发现，治疗后，除常规组听理解评分外，两组其他WAB评分均显著提高（P＜0.05），且歌唱组均高于常规组（P＜0.05）；两组SAS和SDS评分均显著降低，且歌唱组均低于常规组（P＜0.05）。说明在常规言语治疗的基础上，辅助以歌唱训练，能够更进一步促进患者言语功能的恢复。由于患者言语功能的恢复更好，其与人交流的信心更大，自信心更足，因而其抑郁、焦虑等不良情绪也得到更有效的改善。证实歌唱治疗对脑卒中后运动性失语患者言语功能恢复有促进作用，对情绪调节有积极作用。

综上所述，歌唱训练对脑卒中后运动性失语患者的言语功能康复有促进作用，同时能改善患者的焦虑、抑郁情绪，提升患者主动参与康复治疗的积极性和增添治疗的趣味性，有利于言语治疗的开展，可在临床中广泛应用。但本研究仍有一些不足，如患者没有进行失语严重程度的区分，治疗时间较短，病例数量有限，将在以后的临床工作中进一步深入研究。