两种糖尿病心血管自主神经病变诊断方法的临床比较

李晓峰 施亚娟 卫东琴 施羽

[摘要] 目的 了解Ewing试验及心率变异性（HRV）两种检查方法在诊断糖尿病心血管自主神经病变中的证据效率，为临床检测结论的判读提供依据。方法 选择该科2015年3月前糖尿病档案管理数据库中的 100例 2型糖尿病患者为研究对象，其中男34例，女66例，平均年龄（60.5±7.2）岁。所有受试者在短期内接受两次Ewing试验和24 h动态心电图检查并分析HRV指标，对比前后结论符合率;分析各自结论变化的特点。分类计数资料采用Pearson χ2检验。结果 ①Ewing试验两次结果一致的比率为69%（69/100），心率变异性（HRV）检测两次结果一致的比率为74%（74/100）;初始Ewing试验与心率变异性分析（HRV）结果一致的患者有64例，两者前后结论同步变化的有58例，两种试验结论变化不同步与年龄及性别无关;②分别比较Ewing试验与心率变异性分析（HRV）的前后结论，Ewing试验的结论未变化组（69例）与结论变化组（31例）间，乏氏动作反应指数结论变化（无变化42/11，有变化27/20），卧立位30/15值（无变化35/8，有变化34/23）结论变化比较差异有统计学意义（χ2=5.534、5.419，P=0.019、0.020<0.05），心率变异性分析（HRV）结论未变化组（74例）与结论变化组（26例）间比较，时域与频域结论一致（63/14）与不一致（11/12）的患者数差异有统计学意义（χ2=10.636，P=0.001<0.05）。结论 Ewing 试验和心率变异性分析两种检查方法可重复性相近，心率变异性分析中时域与频域结论一致时其结果的可信度较高;运用Ewing 试验对同一患者多次检查时当乏氏动作反应指数，卧立位30/15值结论出现偏差时，可能导致最终结论的异常，条件允许时，建议重复检测。

[关键词] 糖尿病心血管自主神经病变;Ewing试验;心率变异分析;稳定性

[中图分类号] R587          [文献标识码] A          [文章编号] 1672-4062（2019）09（a）-0052-04

心血管自主神经病变作为（CAN）糖尿病患者的严重慢性并发症类型之一，在病情发展期间存在起病较早的特点，明显增加了糖尿病的致殘率和病死率[1]。针对心脏自主神经病变，目前国内外都存在很多的评价方法，主要有：Ewing试验[2]，HRV分析[3]，静息QTc分析[4]，压力反射敏感性检测[5]，肌肉交感神经兴奋性检测，心交感神经成像[6]等。因目前尚无诊断金标准，故难以常规开展临床筛查及长期随访工作。在多样化的评价方法中，针对CAN临床应用比较广泛的诊断和检验方法为Ewing 试验和HRV检测方法，具有不同的优势和特色[2]，其中Ewing试验在临床实践过程中存在费时少、无需昂贵仪器设备的相关优势，但是在实践方法在操作过程中会受到患者、操作者主观因素的影响;而HRV检测在临床实践期间具有可持续监测24 h心率变化的优势，同时操作简便、指标客观，针对自主神经功能能够定量分析，能够充分反映HRV时间规律，此外能够充分反映交感神经、迷走神经的平衡状态，但正常值变异幅度大，且受年龄等因素影响较大。该研究选取2015年3月前在该科明确诊断的100例2型糖尿病患者重复进行Ewing试验和HRV分析，比较前后结论的符合率及变化特点。

1  对象与方法

1.1  研究对象

选择该科糖尿病档案管理数据库中的100例2型糖尿病患者为研究对象，其中男34例，女66例，平均年龄（60.5±7.2）岁，BMI（25.4±2.9）kg/m2，病程（10.4±5.7）年。

诊断标准：参照制定于1999年的WHO《糖尿病》的诊断标准[8]。

排除标准：①存在糖尿病急性并发症者，例如：酮症酸中毒、高渗状态等;②由感染、手术操作、脑梗死、心肌梗死、脑出血等相关影响因素所致的应激状态症状存在者;③对患者进行病史、心电图、体格、实验室等检查，明确存在贫血、心脏病、肝、肾等严重其他系统器官疾病患者;④存在精神疾病、神经官能症患者;⑤对患者进行眼底检查，结果表示患者存在明显的眼底增殖性病变或眼底出血症状;⑥在近1月内服用对HRV检测方式存在影响的药物者，例如乙胺碘呋酮、β受体阻滞剂、普罗帕酮、毛地黄类等;该研究经过伦理委员会批准及患者知情同意后进行。

1.2  研究方法

一般资料、糖尿病病情资料：资料内容包括：患者自身的性别、年龄、身高、体重等基础资料，对患者进行血压指标检测;评价患者糖尿病病程，观察其是否存在自主神经病变症状，其内容包括：便秘、腹泻、尿失禁、尿潴留、体位性低血压、泌汗异常等;评价患者是否存在肢端感觉异常现象;询问患者是否具有下肢溃疡史、视网膜病变情况。

对患者进行心血管自主神经功能检查，检查内容包括[7]：①进行静息时心率的有效测定;②统计患者深呼吸时每分钟心率差;③分析患者乏氏动作反应指数;④立卧位30/15比值;⑤立卧位时血压差。判断标准：静息HR>90次/min为异常;E-I：≥15次/min为正常，11～14次/min为可疑，≤10次/min为异常;乏氏动作反应指数≥1.2为正常，1.1-<1.2为可疑，<1.1为异常;卧立位30/15≥1.04为正常，1-<1.04可疑，<1.0异常;卧立位血压：收缩压（平均）下降≥30 mmHg 或 舒张压（平均）下降≥20 mmHg为异常。Ewing试验评分标准：正常计为0分，可疑为0.5分，异常为1.0分，总评分2.0分及以上者定义为CAN阳性。

针对此次受试者是使用由深圳博英公司生产的BI6812动态心电图记录仪，对受试者实施动态心电图检查，分析评价长时程HRV分析结果（24 h）。HRV评价指标包括：（1）时域分析指标：①全部正常窦性心搏问期（N.N）的标准差（SDNN，ms）;②相邻R—R问期差异≥50 ms的百分数（PNN50，%）;③全程相邻N.N间期之差的均方根值（RMSSD，ms）。（2）频域分析指标：①低频功率（LF，ms2）;②高频功率（HF，ms2）。③总功率（TP，ms2）④极低频功率（VLF，ms2）。心脏自主神经功能异常诊断参照心率变异性正常值及其重复性的多中心研究[8]提供的正常范围，结果低于同性别同年龄阶段人群最低正常值即判定为异常。

3个月内对研究对象分别重复行Ewing试验及心率变异性分析，对比各自前后结论的符合率，分析结论变化的特点。

1.3  统计方法

所有统计分析在SPSS 17.0统计学软件中进行。分类计数资料用百分比（%）表示，采用Pearson χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

Ewing试验两次结果一致的比率为69%（69/100），心率变异性（HRV）检测两次结果一致的比率为74%（74/100），两者差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

初始检测Ewing 试验和心率变异性分析结论一致的患者有64例，再次检测后结论同步变化的患者为58例。取研究对象年龄分布较密集的50～59岁及60～69岁两个年龄段，共计89例患者。根据Ewing 试验和心率变异性分析结论变化是否一致，将研究对象分为变化一致组和变化不一致组，比较两组患者的性别与年龄，差异无统计学意义（P=1.0>0.05，P=0.579>0.05），见表2。

      将两种检测的初始检测数据各自分为结论变化组与结论未变化组。Ewing试验结论未变化组与结论变化组间比较，乏氏动作反应指数，卧立位30/15值的变化差异有统计学意义（χ2=5.534、5.419，P=0.019、0.020<0.05），见表3，心率变异性（HRV）检测结论未变化组与结论变化组间比较，时域与频域结论一致与不一致的患者数差异有统计学意义（χ2=10.636，P=0.001<0.05），见表4。

3  讨论

糖尿病病發展期间常见的慢性并发症类型为心血管自主病变，在病情发展期间容易出现心律失常、无痛性心肌梗死、心源性猝死、心功能不全等严重症状。研究显示有症状的心自主神经病变患者在诊断后5～10年内的死亡率为25%～50%[9]。早期糖尿病心血管自主神经病变患者常无明显不适，一旦出现明显的临床症状提示疾病已发展至较晚阶段，因此在糖尿病治疗过程中需要进行及早筛查，同时进行有效干预，但是针对此并发症类型尚未出现统一诊断标准。针对糖尿病目前国际上推荐应用Ewing心血管反射实验作为临床诊断标准，因为其无创，安全，易操作，而许多研究发现心率变异性分析能更灵敏的检出早期病变患者[10]。两种方法在临床实际应用中的可重复性如何罕见报道。该次研究侧重在于了解Ewing试验及心率变异性分析在重复试验时的稳定性。

研究显示这两种方法的相关性很高，可高达83%[11]，该研究发现Ewing试验前后检测结果一致率为69%，心率变异性分析前后检测结果一致率为74%，说明两者自身的重复率也相似.初始检测Ewing试验和心率变异性分析结论一致的患者有64例，另外结论不一致的36例患者再次检查后，有18例表现出一致的阴性结论（50%），有4例表现出一致的阳性结论（11.1%），有11例与初始结论相同（30.6%），仅有3例患者与初始结论完全相反（8.3%）。结果提示重复试验可明显提高两者结论的一致性。

Ewing试验属一种半定量测定方法，具无创伤性及无需昂贵的仪器设备等优点，但该方法在临床应用中有一定的局限性。患者的配合程度及操作者的主观因素均可影响判断。此前Korei等[12]进行了一项试验，该试验纳入了353例糖尿病患者，根据Ewing诊断心血管自主神经病变的标准，有36.8%的患者合并CAN，其中，握力试验检测CAN的敏感性为24.6%，特异性为33.1%，与Valsalva反应指数、E-I、立卧位30/15比值、立卧位血压变化均无明显相关性，故认为握力试验应从Ewing试验中略去，上述结论在其他文献中也有相关报道。该项目的前期研究也发现握力试验在Ewing试验其他各项指标及HRV各项指标完全正常的患者中异常率高达80%，故此项结果未纳入该次研究。该次研究中同一个操作者对同一位患者在短期内进行重复检查，最大限度的排除了可能的干扰因素，其检测结果仍呈现出了一定程度的偏差。Ewing试验结论未变化组与结论变化组间比较，乏氏动作反应指数，卧立位30/15值的变化有统计学意义。换言之，乏氏动作反应指数，卧立位30/15值结论出现变化时，可能导致最终结论的改变。国外许多研究显示2型糖尿病患者的CAN以副交感神经损伤为早期表现[13]。Bissinger A[11]的报道也支持了这点，在对糖尿病患者采用Ewing试验进行CAN评价时发现副交感神经损伤明显高于交感神经损伤。故该研究乏氏动作反应指数，卧立位30/15值的改变对最终结论的影响与之前的研究相符。

心率变异性分析虽然具有简便，指标客观，直观，明确的特点。关于HRV分析稳定性的研究，一组来自ESVEM试验[14]的40例持续性室性心律失常的患者随机样本，发现两次24 h记录之间HRV分析差异无统计学意义（P>0.05）。但由于其各项指标正常值范围跨度较大，目前为止尚无明确的诊断切点，而且该次研究纳入的对象以未合并及合并早期CAN的糖尿病患者为主，故造成最终检测结果的稳定性未表现出明显的优势。分析该次研究结果，心率变异性分析检测结论未变化组与结论变化组间比较，时域与频域结论一致与不一致的患者数存在统计学差异。故分析心率变异检测结果时，可同时关注时域与频域结论是否一致，同为阴性或同时表现为异常时结论准确性较高。

综上所述，初次评估CAN时，若条件许可建议同时行Ewing试验及心率变异分析，两者分析结论呈现一致的阴性或阳性结论时，其结果的可信度较高;Ewing试验中乏氏动作反应指数，卧立位30/15值是影响最终结论的重要组分;心率变异性分析检测结果为阴性或频域与时域结果同时表现为异常时结论准确性较高;结论不一致时，建议重复检测。

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（收稿日期：2019-06-06）