系统性心理干预在不孕症患者病耻感治疗中的应用价值▲

李渊彬 李 宁 张瑶瑶 张晓旭

(1 宁夏医科大学临床医学院，银川市 750001，电子邮箱：253727485@qq.com；2 西安交通大学护理系，陕西省西安市 710000；3 延安大学医学院，陕西省延安市 716000)

据世界卫生组织预测，不孕症将成为继肿瘤和心脑血管疾病后的第三大疾病[1]。发达国家约有5%～8%的夫妇受不孕症困扰，而在发展中国家的某些地区发生率高达30%[2-4]。不孕症被确诊时，无助和对身体的失控感通常使患者感到悲痛、不幸、羞愧和内疚，这些表现称为病耻感。有研究表明，病耻感与抑郁、焦虑等负性情绪呈正相关[5]，抑郁、焦虑等负性情绪作用于下丘脑-垂体-肾上腺轴，可减少性激素分泌，引起生殖器官功能异常[6-7]，从而造成不孕或影响治疗。 因不孕症患者普遍存在病耻感，本研究探讨系统性心理干预对不孕症患者病耻感的应用效果，为降低不孕症患者的病耻感提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年5月在西安交通大学第一附属医院和西北妇女儿童医院生殖医学科接受生殖辅助技术助孕的60例不孕症患者为研究对象，使用随机数字表法将60例患者分为干预组和对照组，各30例。纳入标准：确诊为不孕症，未生育过子女；准备接受人工生殖辅助技术且具有病耻感的患者；自愿参加本次研究；能理解调查内容者。排除标准：意识障碍、精神疾病患者；没有收养子女意愿者；合并其他躯体疾病且较为严重者。两组患者的年龄、居住地、文化程度、治疗时间、生育压力、夫妻关系等比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者临床资料比较[n(%)]

1.2 方法

1.2.1 干预方法

1.2.1.1 对照组：对照组给予常规护理4周。给患者提供专业信息，纠正患者关于不孕症的错误观念、协助医师实施检查和治疗，并在患者情绪不佳时给予言语安慰等，同时向患者发放不孕不育症知识宣传手册，邀请患者参加科室每周1次的助孕讲堂，使其获取疾病治疗相关知识。

1.2.1.2 干预组：干预组在常规护理的基础上进行4周的系统性心理干预。干预团队由2名专业方向为临床心理和心理治疗的硕士研究生、1名生殖医学科副主任医师及1名具有丰富专科经验的生殖医学科护士长组成。干预地点为西北妇女儿童医院不孕不育门诊谈话室，每周1次，1.5～2 h/次，共干预4次。干预主要内容为：第1周评估患者基本情况，宣教不孕不育症基本知识和对待疾病的正确态度，健康教育内容不能格式化、统一化，注意加强与患者的交流。由于病耻感主要来源于社会及民众直接对个人的歧视、患者对负性刻板印象的内化及社会制度的歧视[8]，因此宣教前需要分析患者病耻感的来源，从而实施个体化的疾病知识宣教，以利于建立信任的治疗关系，树立患者信心。第2周主要确定患者病耻感的主要来源及问题，结合第1周宣教的知识，引导患者采取积极的应对方式，通过向患者介绍Seligman乐观解释风格的应对方式，帮助患者在面对压力事件时采用乐观解释的方法积极应对。乐观解释风格是让使用者从暂时、特定、外在三方面去解释近期一周内令自己感到不快的事件，例如引导患者使用乐观解释风格解释监测排卵同房后没有怀孕：没有怀孕这个负向事件只是存在一时，它不会永远都是这样(暂时)，这件事只会发生在人生的现阶段，积极接受治疗后现在的情况会发生变化的(特定)，监测排卵同房但没有怀孕，可能是受当时的环境影响，再多试几次说不定就会怀孕(外在)。第3周进行小组同伴教育，结合第2周确定的病耻感的主要来源及问题及采用乐观解释风格积极应对后，小组同伴之间相互分享和评价应对效果，此次干预的核心是患者之间互相分享经验及相互鼓励，让患者感受到来自同伴的支持力量，加强社会支持。第4周由亲属对接，进行家庭治疗，患者邀请与她关系亲密的亲属，相互分享治疗期间彼此认为最大的困难和解决困难的有利条件，使患者获取家庭支持。所有患者接受的干预均由研究者本人实施，另一名调查员从中辅助；每周干预结束后布置家庭作业，鼓励患者坚持在家进行练习，每周上课前询问患者在家练习情况，课程开始时引导每位患者分享其在家进行练习的感受，持续至患者干预结束。

1.2.2 资料收集方法：分别于干预前和干预结束后发放一般情况调查表和不孕症病耻感量表(Infertility Stigma Scale，ISS)调查患者的一般情况和不孕症病耻感水平。(1)一般情况调查表由研究者根据研究需要自行设计，内容包括年龄、居住地、文化程度、治疗时间、生育压力、夫妻关系等6个条目。(2)ISS是中南大学秦楠等以Bem的自我感知理论和Eills的“ABC”理论为理论基础编制的[9]。此量表是目前国内专用于测量女性不孕症患者病耻感的量表，共27个条目、4个维度，其中自我贬损7个条目，社会退缩5个条目，周围人群的羞辱9个条目，家庭的羞辱6个条目。所有条目均为正向条目。量表采用Likert 5级评分，1=完全同意，2=不同意，3=不确定，4=同意，5=完全同意。量表得分范围为27～135分，得分越高表示病耻感程度越高。总量表及各维度的Cronbach α系数在0.77～0.94之间，总量表的分半信度为0.90，重测信度为0.91，专家评定的内容效度指数为0.92。ISS量表产生的4个因素与理论构建基本相符，具备较好的建构效度。量表与社会支持评定量表、自尊量表及家庭关怀度指数问卷有较高的相关性，有较好的校标关联效度。

在进行资料收集前，首先对调查员进行有关干预相关事项培训，使其明确研究对象的纳入和排除标准、问卷和量表的填写方法及干预措施的基本内容。本研究调查员共两名，一名为研究者本人，一名为与研究者专业研究方向相同的硕士研究生。调查员发放资料收集工具后由研究对象自行填写，对于研究对象不完全理解的条目进行现场解答，对于独立填写问卷有困难的研究对象，调查员在旁帮助填写。资料收集过程中，所有问卷收回时先进行详细检查，及时发现问卷填写中出现的问题，并对漏填条目及时补充。对干预组患者做好相关解释工作，做到知情同意，对照组患者不提供任何干预相关信息，以减少混杂因素的影响，保证研究结果的准确性和可靠性。共发放问卷64份，回收有效问卷60份，有效回收率为93.8%。

1.3 统计学分析 采用EpiData 3.1软件建立数据库，采用SPSS 18.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量数据以(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例数和百分比表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

干预前两组患者病耻感得分差异无统计学意义(P>0.05)，干预后两组患者病耻感得分均低于干预前，且干预组低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 干预前后两组病耻感得分比较(x±s，分)

3 讨 论

姜樱钊等[10]将不孕症患者的病耻感定义为：由于不孕这种不被期望的特征，使患者产生的实际或想象中被羞辱、被排斥的害怕心理，同时患者将这种害怕心理指向自己，表现出自责和自我贬损。鉴于病耻感会导致患者产生大量负性情绪，影响治疗效果，还导致患者出现自我贬损、社会退缩等行为，危害患者的心理健康，本研究采用系统性的心理干预对不孕症患者进行病耻感来源评估、分析，同时引导患者使用乐观解释风格积极应对负性事件和负性情绪，通过同伴教育和家庭治疗来加强患者社会支持、家庭支持，以减轻患者病耻感和维护患者心理健康。

本研究结果显示，干预前干预组患者病耻感得分为(84.57±13.34)分，对照组为(82.50±13.27)分，均处于中等偏上水平，与相关研究结果[10-11]得分相差较大。这与本研究是在一定现况调查的基础上筛选出具有中重度病耻感的不孕症患者有关，而姜璎钊等则是在现况调查的基础上进行病耻感水平的调查，但都说明了病耻感在不孕症患者中普遍存在[12-14]。针对病耻感水平较高的患者，医护人员在日常工作中可以采取以下措施：(1)通过交谈、量表检测等方式来判断患者是否存在较高程度病耻感，是否因此影响到患者的治疗效果；(2)关注患者自身的想法，为患者制定个性化的心理健康教育内容，必要时可联系心理专业人员，借助心理学方法帮助患者；(3)搭建与患者交流的平台，借助同伴教育帮助患者营造健康的环境。本研究结果还显示，对照组患者干预后的病耻感得分低于干预前(P<0.05)，这可能与对照组定期参加助孕讲堂和接受医护人员的健康教育而获取了疾病相关知识有关。然而，虽然对照组患者病耻感程度有所下降，但仍处于中度病耻感水平，而且当不孕症患者病耻感水平一直维持在中重度时，可能会表现出自我贬损、社会退缩等行为[15]，因此，仍需要对患者进行系统性的心理干预。

2001年，英国就已将心理治疗作为不孕症治疗的正规疗程之一[16]，常用的心理治疗方法有支持性心理治疗、认知行为疗法、家庭治疗[17]，而我国则由于医院环境等因素限制，目前还没有系统的心理干预疗法。病耻感给不孕症患者带来较大的人身、心灵伤害，根据其表现形式不同可分为实际的病耻感、感知到的病耻感和自我病耻感三类。根据这三类表现形式，又可将病耻感对女性不孕症患者的影响分为三类：缺乏社会支持、加深负性情绪、产生自我贬损。本研究在制定干预方案时，针对病耻感的三类影响及产生机制，采用Seligman的乐观解释风格等干预方法，缓解患者负性情绪，改变患者的应对方式，增强患者自信。本研究中，干预组患者干预后的病耻感得分低于干预前，且低于对照组(P<0.05)。这说明系统性的心理干预具有降低不孕症患者病耻感水平的作用，且心理干预的效果更佳。解释风格作为一种人格变量，是指个体对所遇到的生活事件产生原因的习惯性解释方式[18]。Seligman对解释风格做了界定[19]：具有悲观解释风格的人在解释负性生活事件时习惯从内在、普遍、永久的视角出发，而具有乐观解释风格的人在解释负性生活事件时习惯于从外在、特定、暂时的视角出发，因此具有乐观解释风格的人更有能力应对负性事件。由于不孕这一负性事件带来的持久压力和中国特有的传宗接代的生育观，使得不孕症患者普遍具有病耻感，采用乐观解释风格的干预方法让患者在面对由不孕引起的病耻感时，能够改变对负性事件习得性无助的应对方式，转变对事件的消极看法，从而积极应对，降低病耻感程度。但目前针对女性不孕症患者病耻感的研究还处于描述性阶段，主要以探讨女性不孕症患者病耻感的来源、现状、对患者的影响等为主，今后仍需进行更深入的研究。

综上所述，不孕症患者普遍存在病耻感，常规护理和系统性心理干预均可降低其病耻感水平，但系统性心理干预后的效果更佳。医护人员在临床工作中需要关注不孕患者的病耻感，必要时可采取心理干预措施。但由于本研究样本量较小，因而样本的代表性受限，后续研究应该扩大样本量，完善心理干预方案。