呼出气一氧化氮检测联合诱导痰嗜酸性粒细胞计数对ACO的诊断效能分析*

陈慧暖，郭媛媛，洪敏俐，刘燕鸿，黄小华，洪春霖△

(1.福建中医药大学附属漳州中医院检验科，福建漳州 363000；2.南京市栖霞区医院，江苏南京 210046； 3.福建中医药大学附属漳州中医院肺病科，福建漳州 363000)

哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠(ACO)是慢性阻塞性肺疾病的一种特殊表型，其临床症状、气道炎性反应与其他表型有明显不同，对药物治疗的反应也有很大差别[1]。2012年西班牙ACO共识文件提出了ACO表型诊断[2]。2015年慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)明确了哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征(ACOS)的概念和诊断步骤[3]。但由于综合征往往用于定义1个独立的疾病，所以2017年GOLD提出采用ACO描述患者的这种重叠特征[4]。ACO患者表现为慢性阻塞性肺疾病合并有哮喘的临床特征，兼有慢性阻塞性肺疾病和哮喘的气道炎性反应特点，诱导痰嗜酸性粒细胞增多[5]。呼出气一氧化氮(FeNO)与气道炎性反应有关，FeNO增加提示哮喘患者对吸入性糖皮质激素(ICS)治疗敏感，也是哮喘急性发作的独立危险因子[6]。本研究采用受试者工作特征曲线(ROC曲线)探讨FeNO联合诱导痰嗜酸性粒细胞百分比对慢性阻塞性肺疾病患者ACO表型的诊断效能。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究采用前瞻性研究方法，选取2014年10月至2018年10月就诊于福建中医药大学附属漳州中医院的慢性阻塞性肺疾病患者137例，其中ACO组患者67例，男56例，女9例，平均年龄(65.82±10.45)岁；非ACO(NACO)组患者70例，男60例，女10例，平均年龄(67.32±9.30)岁。2组患者性别和年龄差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经福建中医药大学附属漳州中医院伦理委员会批准，所有入组患者均签署知情同意书。

1.2慢性阻塞性肺疾病诊断标准 依据《慢性阻塞性肺疾病诊治2013修订版》制定[7]：患者吸入支气管舒张剂后第1秒用力呼气量占用力呼气量百分比(FEV1/FVC)<70%，即明确存在持续的气流受限，排除其他疾病后可确诊为慢性阻塞性肺疾病。

1.3ACO的诊断标准 参考2012年西班牙ACOS诊断共识拟定[2]。主要标准：(1)慢性阻塞性肺疾病患者支气管舒张试验强阳性，即FEV1改善值>400 mL，改善率>15%；(2)痰嗜酸性粒细胞增多或曾经诊断为哮喘。次要标准：(1)慢性阻塞性肺疾病患者血清总免疫球蛋白E升高；(2)有过敏史；(3)至少2次支气管舒张试验阳性，即FEV1改善值>200 mL，改善率>12%。满足两项主要标准，或者满足一项主要标准加两项次要标准即可诊断为ACO。

1.4排除标准 (1)患者为COPD急性发作期；(2)近2周有上呼吸道感染的患者；(3)近1个月有全身使用糖皮质激素的患者；(4)虽有气流阻塞，但临床诊断为肺结核、囊性纤维化、支气管扩张症、闭塞性细支气管炎、弥漫性泛细支气管炎的患者；(5)合并有肝、肾、心血管和造血系统严重的原发性疾病；(6)不愿意配合或不能交流者。

1.5肺功能检测 肺功能检查及支气管舒张试验使用全自动肺功能测试仪(购自德国Jaeger diffusion公司)，检测由漳州市中医院肺功能室专业人员完成。每人重复测定3次，取最佳值。

1.6FeNO测定 根据美国胸科协会/欧洲呼吸协会(ATS/ESR)委员会推荐的方法[8]，FeNO使用纳库伦呼气分析仪(型号Sunvou-P100)进行检测，方法采用一氧化氮电量法。详细步骤如下：仪器开机准备就绪，患者端坐，保持适当高度，先平静呼吸，然后手持吸气过滤器，呼净余气，用嘴唇包紧过滤器口部，先用力吸气，然后呼气，使呼气流速恒定在50 mL/s，持续约10 s(测定界面浮标上升并保持在蓝色分析区域)，仪器提示进入分析状态。检测结果以ppb表示，成人参考值：<25 ppb为低值；25～50 ppb为中间值；>50 ppb为高值。低值提示非嗜酸性粒细胞性炎性反应，高值提示嗜酸性粒细胞性炎性反应，中间值需结合临床资料解释。

1.7诱导痰细胞学计数 参照本课题组以前的研究方法[9]，患者吸入200 μg沙丁胺醇15 min后，经超声雾化吸入3.5%的高渗盐水15 min，每隔5 min或任何时间自觉有痰时擤鼻涕并漱口后用力深咳，咳出的痰液装于带有刻度的无菌干燥杯送实验室进行液化处理(不能及时处理时可置4 ℃保存，但不超过2 h)。诱导痰液化处理：在痰液中加入等倍体积含0.1%二硫苏糖醇(DTT)的磷酸盐缓冲液(PBS)，振荡混匀。待痰液液化完全，记录痰液容量，然后1 500 r/min 离心10 min，取沉渣用PBS溶液50 mL充分悬浮，经48 μm筛网过滤去除杂质，再经1 500 r/min离心10 min，弃上清液，留取沉渣1 mL混匀成细胞悬液。诱导痰细胞计数：先以台盼兰染色检查细胞存活率，存活率>50%为合格标本，再用牛-鲍氏计数板计数炎性细胞总数和鳞状上皮细胞数，取100 μL细胞悬液经涂片离心机离心制成细胞涂片，瑞氏染色后油镜分类计数400个非鳞状上皮细胞，计算嗜酸性粒细胞百分比。以嗜酸性粒细胞百分比≥2.5%为高值，提示存在嗜酸性粒细胞性炎性反应。

1.8统计学处理 应用 SPSS20.0 统计软件，所有资料均进行正态分布检验，非正态分布资料以中位数(四分位间距)[M(Q)]表示，组间比较采用Wilcoxon样本秩和检验。计数资料以n(%)表示，组间比较采用χ2检验。FeNO、诱导痰嗜酸性粒细胞百分比对ACO的诊断效能采用ROC曲线分析。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1检测情况 ACO组有效完成FeNO检测67例和诱导痰细胞计数52例，而NACO组分别为70例和47例。

2.22组患者的FeNO和诱导痰嗜酸性粒细胞百分比结果 ACO组FeNO和诱导痰嗜酸性粒细胞百分比以M(Q)表示，分别为36.50(21.25) ppb和4.25%(13.12%)，明显高于NACO组21.00(10.00) ppb和0.50%(1.50%)，差异有统计学意义(Z=-7.089，P<0.05和Z=-5.979，P<0.05)。ACO组患者FeNO和诱导痰嗜酸性粒细胞百分比的水平分布分别与NACO组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者FeNO和诱导痰嗜酸性粒细胞百分比结果分布情况[n(%)]

2.3FeNO和诱导痰嗜酸性粒细胞百分比诊断ACO的ROC分析 经ROC曲线分析，FeNO、诱导痰嗜酸性粒细胞百分比对ACO均具有较高的诊断效能，AUC分别为0.837和0.847，最佳临界值为25.50 ppb和2.30%。以FeNO和诱导痰嗜酸性粒细胞百分比中任一指标大于临界值作为诊断ACO的标准，可以提高诊断灵敏度。见表2、图1。

表2 FeNO和诱导痰嗜酸性粒细胞百分比诊断ACO的ROC分析

图1 FeNO和诱导痰嗜酸性粒细胞百分比诊断ACO的ROC曲线分析

3 讨 论

慢性阻塞性肺疾病和哮喘都是临床常见的慢性气道疾病，慢性阻塞性肺疾病以持续气流受限为特征，气道炎性反应类型主要为中性粒细胞性炎性反应。哮喘主要表现为可逆性气流受限，并具有气道高反应性，嗜酸性粒细胞性炎性反应是其主要的气道炎性反应类型。ACO既有慢性阻塞性肺疾病的临床症状和肺功能改变，同时又有类似哮喘的可逆性气流受限，其FEV1可以被支气管扩张剂明显改善，而且气道炎性反应类型兼有中性粒细胞性和嗜酸性粒细胞性炎性反应[10-11]。

诱导痰嗜酸性粒细胞计数是慢性阻塞性肺疾病患者分型的主要指标之一，2.50%是我国专家推荐的判断气道嗜酸性粒细胞炎性反应的临界值[12]，气道嗜酸性粒细胞增多的慢性阻塞性肺疾病患者对ICS的治疗敏感[13]。本研究结果显示，ACO患者的诱导痰嗜酸性粒细胞水平明显高于NACO患者，且有69.23%的患者高于2.50%，提示ACO患者存在嗜酸性粒细胞炎性反应，这与文献[14]报道相似。此外，本研究还显示，在慢性阻塞性肺疾病患者中鉴别诊断ACO的诱导痰嗜酸性粒细胞百分比临界值为2.30%，略低于2.50%，这可能与本组资料均为慢性阻塞性肺疾病患者有关，其诱导痰中的炎性细胞主要以中性粒细胞为主，而且ACO患者同时具有中性粒细胞和嗜酸性粒细胞性炎性反应。

FeNO是反映气道炎性反应的另一个重要指标，多种气道炎性反应均能使之升高，尤其是嗜酸性粒细胞性炎性反应为甚，研究显示哮喘患者的FeNO显著升高[15]。因FeNO检测较诱导痰更为简便、快速、重复性好患者易接受等优点而备受关注。呼气中的一氧化氮主要由气道上皮细胞分泌，这些内源性一氧化氮由L-精氨酸在一氧化氮合酶下催化而成[16]。本研究结果显示，ACO组患者FeNO水平明显高于NACO组，这与KOBAYASHI等[17]的研究结果大致相同。ROC曲线分析结果显示，FeNO对ACO具有良好的诊断效能，有较高的灵敏度和特异度，最佳诊断临界值为25.50 ppb，接近ATS推荐的中间值临界点25.00 ppb，而且患者测定结果大部分处于中间值和高值区域，进一步说明ACO具有嗜酸性粒细胞气道炎性反应的特点。但是，FeNO与嗜酸性粒细胞百分比的变化并不完全一致，而联合FeNO和诱导痰嗜酸性粒细胞百分比这两项指标可以提高诊断ACO的灵敏度[15]。

4 结 论

ACO表型患者FeNO水平及诱导痰嗜酸性粒细胞百分比较NACO慢性阻塞性肺疾病患者明显升高，FeNO和诱导痰嗜酸性粒细胞百分比是用于ACO诊断的良好指标，两者联合检测可以明显提高诊断灵敏度。