全自动闭环靶控输注在胃癌手术中的应用研究

孔重红 李文锋 刘龙娟 杨 帆

随着麻醉药物的多样性与麻醉技术的发展，全凭静脉麻醉(total intravenous anesthesia，TIVA)在临床上的应用越来越广泛[1]。靶控输注(target controlled infusion，TCI)通过借助计算机技术模拟药物的药代动力学和药代效力学过程，同时结合患者的个体参数，可以有效维持最佳的麻醉深度[2]。该方法的理论基础是药物的三室效应模型。TCI系统又分为开环靶控输注(open-loop target controlled infusion，OLTCI)和闭环闭环靶控输注(closed-loop target controlled，CLTCI)两种系统[3-4]。CLTCI在临床使用过程中输出的靶浓度可根据实时反馈的麻醉深度按照预先设定的程序适时调整，减少了TCI本身的系统误差，也可以避免维持相同麻醉深度对血药浓度要求的个体因素[5-6]。并且该方法可采用脑电双频谱指数(bispect ral index，BIS)和Narcotrend指数(NTI)，实时监测麻醉深度，防止患者的血流动力学出现剧烈波动[7-8]。本文具体探讨了CLTCI在胃癌手术中的应用价值，希望为CLTCI的应用及研究提供理论依据和临床指导。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2016年8月到2018年2月选择在我院进行择期全麻的胃癌手术患者126例，纳入标准：年龄18～70岁，术中病理诊断为胃癌；择期全麻下行胃癌根治术；术前不服用影响肝肾功能的药物；ASA Ⅰ～Ⅱ级；患者签署了知情同意书；医院伦理委员会批准了此次研究。排除标准：安装心脏起搏器患者；临床与检测资料缺乏者；脑血管疾病患者；丙泊酚过敏史、发热患者；精神病史、近期使用安眠药类等精神类药品患者。根据麻醉方法的不同分为观察组66例与对照组60例，两组资料比较差异不显著(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料对比

1.2 研究方法

观察组给予全自动CLTCI麻醉，对照组给予OLTCI麻醉，麻醉诱导开始时两组均设置为血浆靶控模式，对照组诱导开始时设置丙泊酚(10 ml∶100 mg，西安力邦制药有限公司)初始靶浓度为4.0 μg/ml，患者意识消失右时给予维库溴铵(5 mg/瓶，东英药业)0.15 mg/kg，调整靶浓度以维持BIS 在40～60之间。

观察组靶控泵启动时丙泊酚初始靶浓度为5.0 μg/ml，TCI启动后靶控泵维持BIS在45～55之间波动，根据BIS值变化调节靶浓度，每秒采集,1个BIS值，连续计算5个BIS平均值作为1个有效数据传递给靶控泵。两组患者全部在丙泊酚给药的同时给予瑞芬太尼(1 ml∶50 μg，人福医药)血浆靶控输注，瑞芬太尼初始靶浓度均设置为4 ng/ml，BIS下降到60以下时进行气管插管。麻醉期间维持心率在50～100次/分，血压维持在术前基础值的±20%，维持鼻咽温度在36.0 ℃～37.0 ℃。术中不使用吸入麻醉药及其他镇静药物，关膜时追加舒芬太尼10～20 μg进行镇痛，缝皮时停止丙泊酚输注。

所有麻醉由使用TCI经验丰富的同一组麻醉医生执行。

1.3 观察指标

在诱导前(T0)、气管导管插入成功即刻(T1)、切皮(T2)、关闭腹膜(T3)、缝皮结束后(T4)时间点记录BIS值，记录两组的满意麻醉时间(40

1.4 统计学处理

应用SPSS 22.00分析，计量数据与计数数据以(均数±标准差)与%表示，对比为t检验与卡方分析，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 BIS值变化对比

观察组T1、T4时间点的BIS值低于对照组(P<0.05)，T2、T3时间点的BIS值高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组不同时间点的BIS值变化对比

2.2 丙泊酚调节情况对比

两组丙泊酚平均速度、靶浓度比较无差异(P>0.05)，观察组丙泊酚的调节频率显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组丙泊酚调节情况对比

2.3 麻醉效果对比

两组苏醒时间、拔管时间、定向力恢复时间显著少于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组麻醉效果对比

2.4 并发症情况对比

两组术后24 h的寒战、恶心、呕吐等并发症发生情况对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组术后并发症情况对比(例,%)

3 讨论

TCI是指根据静脉麻醉药物的药物代谢动力学和药效学，结合患者的个体差异，通过不断调整目标药物的血药浓度来调节麻醉深度的给药系统[9]。当前该技术主要用于丙泊酚和阿片类药物的输注来达到静脉镇静和全身麻醉的目的，具有操作简便、精确、可控性好等优点[10]。

OLTCI是由麻醉医生根据手术需要与临床经验自行调节用药速度与剂量，主要是麻醉医生依据患者的基本情况预先设定,1个靶浓度与效应室浓度，从而输注相应剂量麻醉药物，术中麻醉医师分析各种监测数据，人为调节麻醉深度[11-12]。其能够有计划性、经验性的调节麻醉药物的用量，但是本身并无反馈系统。CLTCI是1种具有反馈信号的自动控制系统，由开环输注系统发展而来，由靶控泵给药，通过各种监测设备输出信号来调控靶位、目标药物浓度，以达到减少用药误差、最佳用药目的、维持适当麻醉深度的目的[13]。本研究显示：观察组T1、T4时间点的BIS值低于对照组(P<0.05)，T2、T3时间点的BIS值高于对照组(P<0.05)；两组丙泊酚平均速度、靶浓度比较无差异(P>0.05)，观察组丙泊酚的调节频率显著高于对照组(P<0.05)，表明CLTCI的应用能更加有效调节丙泊酚的输注情况，达到理想的调节效果。从机制上行分析，CLTCI是对传统TCI系统的升级，TCI可将预设的麻醉深度与收集到的麻醉深度进行比较和判断，从而调整与该病目标靶浓度，有利于维持麻醉深度的平稳[14-15]。

虽然TCI具有比传统静脉麻醉更好的优点，但是由于个体的差异，导致同样的麻醉深度所需要麻醉药物的血药浓度也有不一样。以麻醉深度作为CLTCI的反馈信号，能无干扰、无任何使用禁忌、迅速、准确的既能反映镇静又能反映镇痛程度[16]。特别是CLTCI具有反馈功能，计算机根据反馈信号自动调节靶控泵的输注速率，从而达到所需的临床效应。有研究显示在腹部恶性肿瘤手术中，CLTCI麻醉时丙泊酚使用量更少，麻醉深度及血流动力学更稳定，也使得镇静更加平稳[17-18]。本研究显示两组苏醒时间、拔管时间、定向力恢复时间显著少于对照组(P<0.05)。还有研究显示CLTCI可以有效的控制麻醉深度，有的手术患者甚至可以在手术室内拔管，减少用药误差，缩短患者麻醉苏醒的时间和拔管时间[19]。

将TCI靶控泵与BIS相结合组成的CLTCI可根据反馈指标BIS的数值靶控泵自动调整丙泊酚的输注靶浓度，最大程度上做到了个体化精确给药，使BIS维持在预设的范围内[20-21]。本研究显示两组术后24 h的寒战、恶心、呕吐等并发症发生情况对比差异无统计学意义(P>0.05)，说明该方法的应用也具有很好的安全性。特别是CLTCI可以通过实时接收BIS反馈值对丙泊酚靶浓度进行一连串的连续微小调节，减少了循环的剧烈波动，从而提高了麻醉安全性[22]。不过本研究也有一定的不足，没有对肥胖患者或危重患者没有进行研究，且研究样本数量不足，存在一定的研究偏倚，将在后续研究中深入分析。

综上所述，全自动CLTCI在胃癌手术中的应用能通过频繁调节丙泊酚输注浓度与BIS，提高麻醉效果，且安全性好。