超早期小骨窗微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血患者的效果及安全性分析

刘永贵

德宏州人民医院，云南省芒市 678499

高血压脑出血(Hypertensive cerebral hemorrhage，HCH)是高血压最严重且常见并发症之一，目前手术清除颅内血肿是其治疗最直接、最有效方法，且临床指出，手术方式、时机与患者预后改善情况密切相关[1]。因此，选择一种安全、有效的手术方案治疗HCH，具有重要临床意义。大骨瓣开颅手术是以往临床治疗HCH常用术式，其虽可有效清除血肿，但具有创伤大、并发症多等弊端，进而影响手术质量，致使部分患者难以有效获益。近年随微创医疗技术快速发展与完善，小骨窗微创颅内血肿清除术已逐渐开展应用于临床[2]。此外，临床发现，若患者超早期接受手术，有望使血肿扩散得以有效控制，有利于提高血肿清除效果，促进患者预后进一步改善[3]。基于此，本文选取我院78例HCH患者，分组探讨超早期小骨窗微创颅内血肿清除术临床价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年3月—2018年3月我院收治的78例HCH患者，按照手术方案分为观察组与对照组。观察组39例，男21例，女18例，年龄38～76岁，平均年龄(57.26±7.44)岁；出血量23～87ml，平均出血量(49.58±7.03)ml。对照组39例，男22例，女17例，年龄39～78岁，平均年龄(58.17±8.01)岁；出血量22～89ml，平均出血量(50.04±6.92)ml。两组基线资料均衡可比(P>0.05)，研究经我院伦理委员会审核同意。

1.2 入组条件 纳入条件：(1)明确有高血压病史，影像学证实颅内存在出血病灶；(2)无手术禁忌证；(3)无肝、肾功能障碍；(4)患者家属知情同意本研究。排除条件：(1)动静脉畸形、动脉瘤等所致脑出血；(2)存在凝血功能障碍；(3)妊娠期或哺乳期女性；(4)病前存在认知或精神障碍。

1.3 方法 (1)观察组行超早期小骨窗微创颅内血肿清除术：确保患者发病6h内接受手术，气管插管全麻，取平卧位，以速尿、甘露醇将颅内压迅速降低，行CT扫描定位，并对颅脑血肿部位进行标记；取距皮层最近位置为手术入路口，头皮做一5cm左右纵行切口，切开直达骨膜，暴露颅骨，注意保护脑功能区及大血管；采用颅钻钻孔，扩大骨窗，直径为3～4cm，“×”字切开硬脑膜；以脑穿刺针对血肿位置进行定位，引流管抽吸部分血肿，使压力减轻；切开皮质约2cm，脑组织以脑压板仔细牵开，使血肿充分暴露，采用吸引器将血肿吸出，过程中若有血肿腔内出血，即刻以双极电凝止血；确认血肿清除达满意效果，颅内壁贴以明胶海绵预防出血，引流管常规放置于血肿腔上部，缝合硬脑膜及切口，术后36h后拔除。(2)对照组行大骨瓣开颅手术：术前定位血肿位置，明确开颅范围，气管插管全麻，取仰卧位，经额颞位置做一弧形切口，切开头皮，使颅骨显露；常规开窗，骨窗大小约12cm×14cm，去除骨瓣；放射状剪开额颞顶部硬脑膜，进入血肿腔将血肿清除，后止血处理，必要时行骨瓣减压；放置引流管，缝合硬脑膜及切口。两组术后均给予常规抗感染处理。

1.4 观察指标 (1)记录对比两组术中出血量、手术用时、住院时间。(2)统计对比两组术后并发症发生率。(3)于术前及术后3个月，采用NIHSS评分(美国国立卫生研究院卒中量表)评价两组神经功能状态，分值越低越好。

2 结果

2.1 手术及术后情况 观察组术中出血量为(39.38±6.25)ml，手术用时为(41.21±10.24)min，住院时间为(14.63±3.42)d；对照组术中出血量为(108.92±14.53)ml，手术用时为(71.25±13.11)min，住院时间为(18.41±4.01)d；组间比较差异均有统计学意义(t1=27.456，t2=11.277，t3=4.479，P均<0.001)。

2.2 安全性 观察组术后并发症发生率为5.13%，低于对照组的20.51%(χ2=4.126，P=0.042<0.05)，见表1。

表1 两组术后并发症发生率比较[n(%)]

2.3 神经功能 两组NIHSS评分术前比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后3个月均较术前降低(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组术前及术后3个月NIHSS评分比较分)

3 讨论

HCH作为高血压最严重并发症之一，具有发病急、病情凶险、病死率及致残率高等特点，可对患者身心健康及生命安全造成严重威胁[4]。早期清除颅内血肿、降低颅内压，以稳定病情，防止脑疝发生，是挽救HCH患者生命的关键。大骨瓣开颅手术可迅速、有效清除血肿，促使颅内压降低，但该术式操作复杂、手术时间长且创伤大，导致术后并发症发生风险高，进而影响手术效果及患者预后改善。

近年，微创手术已成为临床外科发展趋势，目前临床常见微创术式有内镜或显微镜直视下血肿清除术、颅内血肿定向穿刺引流术，随之小骨窗微创颅内血肿清除术逐渐开展应用于HCH治疗[5]。该术式操作简单，对颅内脑组织损伤小，且CT扫描定位及显微镜辅助下，可有效明确血肿部位，获得清晰手术视野，利于彻底清除血肿，挽救濒死脑细胞，进而促进脑神经功能恢复。此外，超早期微创手术主张于发病6h内使患者接受外科手术治疗，以在脑实质发生不可逆损伤前清除血肿，防止血肿扩散，并获得满意血肿清除效果，有效降低颅内压，有利于保护患者脑组织及神经细胞，尽可能避免遗留功能障碍[6]。本文中，观察组手术及术后恢复情况优于对照组(P<0.05)，证实超早期小骨窗微创颅内血肿清除术具有手术出血少、用时短、术后恢复快等微创优势。并发症是影响患者术后早期康复的重要因素之一，目前虽无任何一种手术可完全避免手术创伤对机体造成的伤害，但尽可能降低术后并发症发生风险，以促进患者预后改善，一直是临床致力追求的目标[7]。本文结果显示，观察组术后并发症发生率低于对照组(P<0.05)，提示超早期小骨窗微创颅内血肿清除术术后并发症发生率低，可能与该术式对机体创伤小，且利于患者术后早期开展功能锻炼有关，故对减少相关并发症具有积极作用。本文结果还显示，随访至术后3个月观察组NIHSS评分改善情况优于对照组(P<0.05)，分析原因可能在于，超早期小骨窗微创颅内血肿清除术血肿清除效果显著，且可有效避免脑组织及脑神经进一步发生损害，术后并发症亦较少，故患者恢复良好，利于神经功能改善。

综上，超早期小骨窗微创颅内血肿清除术治疗HCH手术创伤小、并发症少，术后恢复快，且有利于促进患者神经功能恢复。