经尿道2微米激光前列腺切除术治疗前列腺增生并后尿道狭窄疗效观察

韩利平，于文建，李 刚

(1.郑州市第九人民医院泌尿外科，河南 郑州 450000；2.郑州大学第一附属医院泌尿外科，河南 郑州 450000)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是因前列腺间质和腺体增生导致前列腺体积增大并造成下尿路梗阻症状的慢性进展性疾病，其病因目前尚未明确，可能与遗传、激素及炎症等因素相互作用有关[1]。手术是现阶段BPH主要治疗方法，临床可供选择的术式较多且效果良好，对解除下尿路梗阻，减少合并症和改善肾功能具有重要意义，其中经尿道前列腺电切术(transurethral resection of theprostate，TURP)是BPH治疗金标准，具有疗效确切、操作精细和安全无创等特点，但随着微创外科技术迅速发展，TURP治疗的局限性日益凸显，激光治疗等新型微创技术在减少出血量和促进患者术后康复等方面体现出明显优势，近年来正逐渐取代TURP成为BPH治疗重要方法，但其对尿道狭窄的改善效果还有待观察[2]。本文探讨经尿道2 μm激光用于BPH合并后尿道狭窄治疗的效果，为推广其临床应用范围提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料2015年9月至2018年9月郑州市第九人民医院BPH合并后尿路狭窄患者124例，纳入标准：①经影像学等辅助检查确诊为BPH且伴后尿路狭窄；②药物保守治疗超过3个月且效果不佳；③伴明确手术指征；④前列腺特异抗原(PSA)<4 ng/L；⑤年龄18～80岁；⑥患者及家属知晓本研究并签署同意书。排除标准：①伴严重系统性疾病或器官功能不全；②伴尿路感染、前尿道狭窄及前列腺癌等其它泌尿系统疾病；③伴尿道手术或外伤史；④伴神经源性膀胱功能障碍。采用随机数字表法分为TURP组和激光组各62例，TURP组年龄34～76岁[(61.94±12.47)岁]，病程8月至12年[(5.13±1.06)年]，直肠超声检查测量前列腺体积为38.6～124.9 ml[(58.61±17.93)ml]；激光组年龄38～75岁[(62.35±12.54)岁]，病程7月至11年[(4.82±1.09)年]，前列腺体积40.2～128.7 ml[(59.43±18.25)ml]；两组基线资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)。

1.2 研究方法TURP组取截石位并行硬膜外阻滞麻，常规消毒铺巾，采用0.1%碘伏50 ml清洁尿道并扩张至8.5F，采用德国WOLF电切镜(30°，25.5F)观察前列腺、尿道及及膀胱等结构，从膀胱颈6点位置切割至显露环行纤维，并以此为参照平面依次切除中叶、两侧叶及尖部腺体，然后进行彻底止血和冲洗，确认无组织残片后留置22F三腔气囊导尿管。激光组体位及麻醉方法同前，所用仪器为德国LISA公司RevoLix 2 μm医用激光手术治疗系统及德国Storz激光切割镜，先采用生理盐水反复冲洗尿道，然后在电视监视系统下经尿道置入操作镜并观察精阜、前列腺及膀胱颈等周围组织情况，从膀胱颈5点和7点位置向精阜分别作1条沟槽，然后向精阜后上方弧形切开尿道黏膜和粘膜下层，显示尿道外括约肌内弧线并进行分离，直至暴露苍白色光滑外科包膜平面，完成后激光止血并清除纤维粘连，切除增生明显的中叶，在12点位置作纵行沟槽分离左右叶，自前列腺尖部沿包膜逆行剜除侧叶，保持每个切除组织块直径≤10 mm以利于及时冲洗排除，前列腺尖部采用金属光纤通道前段进行剥离，然后进行气化切除，冲洗出全部组织碎块后留置3腔导尿管。两组体积≥80 ml者手术开始时于耻骨上留置膀胱穿刺造瘘管，术后均给予生理盐水冲洗膀胱1～3 d，术后第5～7 d根据患者恢复情况可拔出导尿管，术前30 min给予敏感抗生素治疗，术后给予常规止血和抗感染等支持治疗，门诊随访两组患者3个月，每月1次，观察手术效果及术后并发症发生情况。

1.3 观察指标①围术期相关指标：手术时间、术中出血量、切除前列腺组织质量、尿管留置时间及住院时间。②手术疗效相关指标：术前及术后3个月时国际前列腺症状评分(IPSS)[3]、生存质量评分(QOL)[4]、血清PSA水平、最大尿流率(Qmax)和残余尿量(RUV)。③术后并发症：术后出现膀胱痉挛及电切综合征等手术并发症。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0软件分析数据，计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确检验；计量资料比较采用t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期指标比较激光组手术时间长于TURP组，术中出血量、尿管留置时间及住院时间均少于TURP组(P< 0.05)，见表1。

表1 两组围术期指标比较

2.2 疗效相关指标比较术后3月时，两组IPSS评分、QOL评分、血清PSA水平及RUV降低(P< 0.05)，Qmax升高(P< 0.05)，且激光组IPSS评分、QOL评分、血清PSA水平及RUV低于TURP组，Qmax高于TURP组(P< 0.05)，见表2。

表2 两组疗效相关指标比较

*与术前比较，P< 0.05；△与TURP组比较，P< 0.05

2.3 术后并发症比较激光组术后并发症发生率低于TURP组(χ2=4.593，P< 0.05)，见表2。

表3 两组术后并发症比较 [n(%)]

3 讨论

BPH是中老年男性常见泌尿系统疾病，近年来其发病率随着人口老龄化呈明显上升趋势，已引起国内外泌尿外科高度重视，文献报道，我国50岁男性BPH发病率约50%，到80岁时则超过90%，患者同时还可伴有全身器官功能减退或病变，导致BPH手术治疗难度和风险明显增加，因此提高手术效果和安全性，减少手术并发症和BPH复发，对改善患者生活质量极为重要[5，6]。

TURP经过50多年发展已极为成熟，是现阶段BPH治疗应用较为广泛的术式，其路径为从尿道内腔向外科包膜方向进行前列腺组织切除，具有创伤小和恢复快等优势，但对于前列腺体积较大的患者可能存在手术时间过长和大量出血等风险，加上BPH病灶形状不规则且血供丰富，为了保证彻底切除增生组织，常需要在外科包膜部位进行多次操作，不仅明显增加术中出血量，还容易造成周围尿道组织损伤[7]。2 μm激光波长为2013 nm，采用连续输出模式促使组织凝固和汽化，达到精细切割和有效止血的目的，手术视野极为清晰，有利于提升手术操作精度和切除效果，同时因组织中的水对激光具有强烈吸收效应，激光产生的能量主要局限于组织表层，其穿透深度仅0.3～0.4 mm，不仅可进行精确汽化切割，还能明显减少对周围组织损伤[8]。报道显示2 μm激光可在30 s内汽化切割与TURP相同面积组织并达到相同止血效果，即便对病灶体积较大、反复发作急性尿潴留或伴出血倾向患者均有良好疗效和安全性[9，10]。本研究中激光组手术时间明显长于TURP组，术中出血量、尿管留置时间及住院时间则明显少于TURP组，可见手术时间较长是现阶段2 μm激光治疗存在的主要问题，但在减少术中出血和促进患者术后康复方面则体现出明显优势，同时本研究结果显示，激光组术后3个月时IPSS评分、QOL评分及RUV明显低于TURP组，Qmax明显高于TURP组，表明2 μm激光治疗BPH临床效果较TURP具有一定优势，能更有效地改善患者下尿路症状并提高生活质量。后尿路狭窄主要因前列腺体积增大挤压尿道造成的机械系梗阻，是BPH患者主要症状和手术治疗重要指征，由于尿道阻力增加，BPH患者常伴有排尿困难和尿潴留等症状和体征，本研究结果显示，激光组术后Qmax增加且RUV减少，表明2 μm激光在解除后尿路狭窄方面也具有更好的疗效。

术后并发症是限制TURP临床应用范围的重要因素，主要因止血不及时、解剖不清楚及电凝热效应等因素所致，常见包括电切综合征、穿透外科包膜所致尿液外渗以及外括约肌损伤所致尿失禁等，特别是治疗大体积增生时，手术时间较长，并发症发生风险明显增加，统计显示TURP术中及术后并发症发生率高达24.9%，由并发症引起的BPH患者死亡率达0.2%～0.8%，10年内再次手术率达10%～15%[11，12]。本研究结果显示，激光组和并发症发生率分别为6.45%，明显低于TURP组19.35%，表明2 μm激光治疗BPH安全性显著优于TURP，这与该术式切割精细，止血效果良好及能量穿透深度较浅等优势关系密切。

综上所述，经尿道2 μm激光前列腺切除术治疗BPH合并后尿道狭窄可有效切除增生前列腺，解除后尿路狭窄，改善患者症状，提高患者生活质量，其疗效和安全性均优于TURP。