羊水过少单胎妊娠羊膜腔灌注术管理及妊娠结局分析

朱娟 尹爱华 魏然 麦明琴 李玲 吴菁

(广东省妇幼保健院 医学遗传中心，广东 广州 510010)

羊水过少是指超声检查提示羊水暗区(amniotic fluid，AFV)≤2cm 或羊水指数(amniotic fluid index，AFI)≤5cm为羊水过少，AFV≤1cm为严重羊水过少[1,2]。羊水过少发生率为0.4%～4%，其主要与羊水的调节机制失衡或胎儿异常有关，如胎儿泌尿系统畸形、染色体异常、胎盘功能不全、宫内感染、胎膜早破及孕妇妊娠期高血压等[3]。当羊水过少时，因子宫肌壁对胎儿的挤压或胎儿对脐带的直接挤压，可造成胎儿发育异常、胎儿宫内窘迫甚至胎死宫内，是引起围产儿致死、致残的重要原因[1,4]。

羊膜腔灌注术(amnioinfusion，AI)是将生理盐水注入羊膜腔内，通过增加羊水量从而缓解脐带受压，改善脐带血流、胎盘灌注状态，延长分娩孕周，降低了胎儿畸形、胎儿宫内窘迫、新生儿缺血缺氧性脑病的发生率，提高了围生儿结局[5]。在Taylor等[6,7]报道AI在治疗产时胎心变异减速可取得满意效果，之后这项技术在欧美广泛应用。但对于羊水过少是否进行羊膜腔灌注术国内外均存在较大分歧，对这种方法的风险和好处存在争议的。因此我们回顾了在本中心因羊水过少进行羊膜腔灌注术病例，分析适应证、手术并发症或者妊娠结局。

1 资料和方法

1.1 研究对象 通过回顾性分析2015年1月至2018年12月在广东省妇幼保健院医学遗传中心诊断的羊水过少单胎391例。排除了因胎儿染色体异常及胎膜早破导致的羊水过少病例，共纳入45例孕妇知情选择进行了AI。孕妇平均年龄(28.0±2.3)岁，首次进行灌注术平均孕周为24周，其中18例胎儿合并超声异常表现。

1.2 适应证

1.2.1 羊水暗区(AFV)≤2cm 或羊水指数(AFI)≤5cm的羊水过少[1]。

1.2.2 经过病因治疗，使用药物及补液治疗无效的反复羊水过少者，通过羊膜腔灌注可改善胎儿宫内环境[8]。

1.2.3 因羊水过少影响超声对胎儿结构评估和产前诊断。通过AI后羊水的增加能够明显提高胎儿畸形的检出率[9]，可使超声下胎儿结构声像清晰度从5l%增加到77%[10]。

1.3 术前准备 术前需进行产前超声再次评估胎儿大小、有无结构畸形、胎盘位置、羊水情况，孕妇有无流产先兆、感染性疾病、凝血功能障碍、胎膜早破、胎盘早剥及阴道流血等情况，建议进行羊水或者脐静脉穿刺取得胎儿标本进行胎儿遗传学及病毒感染检查后，知情选择是否行羊膜腔灌注术。术前对患者讲解手术方法、手术原理及步骤，充分知情告知家属及患者手术的风险，并签署羊膜腔灌注术同意书。为了加强母胎监护，建议产科住院监护下行羊膜腔灌注术。

1.4 羊膜腔灌注术方法

1.4.1 孕妇需排空膀胱，取仰卧位，使用ALOKA1400超声仪检查胎儿心率、胎盘的位置及羊水深度，选择羊水暗区处为穿刺点。

1.4.2 在连续超声引导下，使用21G羊水穿刺针沿引导线方向进行穿刺，超声确定针已进入羊膜腔内后，拔出针芯，抽吸可见清亮羊水，最初输入少量37℃0.9%氯化钠注射液，通过超声观察到针尖有喷射或水流声像后，连接三通管进行输液，输入速度为10～15ml/min，羊水暗区AFV>3cm或羊水指数AFI>5～8cm后停止输液[3,9]，再次超声探查胎心有无异常，嘱咐患者按压穿刺点10分钟，若无宫缩、流血、流液等异常方可离开。

1.4.3 术后常规予保胎和抗感染治疗，监测胎心音，观察患者穿刺点有无渗血感染，注意有无胎膜早破、宫缩等，禁止性生活及体力劳动2周。术后次日及每周进行超声监测AFV或AFI，必要时建议连续进行AI。分别在术后一个月、半年随访妊娠结局及新生儿生长发育情况。

1.5 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，采用描述性方法对计数资料使用频数和率表示，对于计量资料以均值和标准差表示。

2 结果

2.1 羊膜腔灌注术情况在研究期间，有45例羊水过少单胎妊娠孕妇进行了50次羊膜腔灌注术，其中41例进行了1次灌注术，3例进行了2次灌注术，1例进行3次灌注术。严重羊水过少AFV<1cm有11例，AFV为0cm的6例，AFV为0.1～1cm的5例。有22例在孕28周前出现了羊水过少。进行羊膜腔灌注术情况见表1。

表1 45例患者羊膜腔灌注术一般资料

2.2 羊水过少超声异常表现在45例中有27例为特发性羊水过少，其他异常超声表现最常见的是胎儿宫内生长受限(fetal growth restriction，FGR)，其次为肠管回声增强和脐动脉血流异常，详见表2。

表2 45例羊膜腔灌注术患者羊水过少超声异常表现

2.3 妊娠结局45例胎儿有10例引产，4例出现了术后并发症，2例新生儿出生后因早产死亡，胎儿总的存活率为64.4%(29/45)。特发性羊水过少存活率40%(18/45)。有13例同时合并FGR，其中7例在孕28周前出现FGR,术后存活率为15.6%(7/45)。21例在孕28周前出现羊水过少，存活率22.2%(10/45)。当羊水暗区≤10mm时，存活率为8.9%(4/45)，当羊水暗区≤15mm时，存活率为17.8%(8/45)。详见表3。

表3 45例羊膜腔灌注术患者妊娠结局

2.4 出生后随访1例胎儿出生发现肠梗阻，在进行手术治疗后目前生长发育良好。5例生长发育迟缓，智力发育可，其中3例产前为FGR。

3 讨论

羊膜腔灌注可减少脐带受压和胎盘血流阻力，减少胎儿窘迫,从而延长孕周,改善围生儿预后[11]，是临床上治疗羊水过少的方法[12]。在本研究中，首次AI时的平均孕周24周，灌注后延长的平均孕周为 6周，分娩的平均孕周为36周，这与Zoltand等[13]的研究相似，他们在研究发现AI显著改善了围产儿结局并延长了中晚期严重羊水过少的妊娠时间，降低胎儿和母亲并发症的风险，对于PPROM相关的和特发性羊水过少来说，AI是一种有效的治疗选择。Daisuke等[14]研究了192例AI病例，首次AI的平均孕周为31.8周，延长孕周3.6周，分娩时的平均孕周为34.6周。其中13例因羊水过少的脐带压迫引起的频繁胎心率变异减速，9例为FGR,4例有明显的脐带过长，在进行AI后脐动脉舒张血流异常和脐静脉流速改善，即使没有羊水过少，AI也能改善脐带压迫。当脐带因素导致中期妊娠羊水过少时，AI可减少由于脐带因素导致的胎心变异减速，从而降低胎粪吸入的风险，降低了剖腹产发生率[8,15]。在本研究中，特发性羊水过少占60%(27/45)，有13例同时合并FGR，其中7例在孕28周前出现FGR，术后存活率为15.6%(7/45)，经过AI后存活率15.6% (7/45)。这与Seneesh[9]研究中有60.7%(37/61)特发性羊水少,18%(11/61)合并FGR相似。Kurzatkowski等人[16]报道AI能有效预防羊水过少引起的胎儿窘迫，对于严重胎儿生长受限合并羊水过少胎儿有积极的治疗作用.接受AI的围产儿不良结局及剖宫产率均较未接受灌注显著降低[17-18]，通过对妊娠22～36周未足月羊水过少的孕妇AI可延长孕周,减少胎儿窘迫,改善围生儿结局[11]。

AI存在一些风险，手术时由于宫腔内压变化，可导致胎心变化、胎盘早剥、胎膜早破等风险，应减慢灌注速度及减少灌注量。对于早发型羊水过少可能需要进行多次AI，存在绒毛膜羊膜炎的危险，但概率较小[11,19]。Chhabra等[17]认为AI治疗可有效缓解胎儿宫内窘迫，不会增加子宫内膜炎发生几率。Wenstorm等人[20]对284个中心进行研究发现，AI可导致宫腔压力增高(14%)、胎心率异常(9%)、绒毛膜羊膜炎(4%)。这项研究认为羊水输注的好处显著大于并发症，是一种安全的手术。Vergani等人[21]的随机研究表明由于抗生素的预防，没有观察到感染性及其他母体或胎儿并发症。在本研究中，每次平均灌注量为112ml(40～250ml)，平均速度为6.7ml/min，灌注后AFV从1.8cm(0～2.9cm)增加至3.4cm(1.5～4.4cm)，4例(6.7%)出现了术后并发症，其中1例术后一周流产、1例术后2天早产、1例术后10天胎死宫内、1例在灌注160ml后胎膜早破引产，这与灌注量似乎关系不大。目前对于AI的灌注量及速度并没有统一规范，Kozinszky等人[22]发现在特发性羊水过少中，连续羊膜输注过程中灌注量与潜伏期长度之间存在直接的相关性。Seneesh[9]报道了在平均输注量314ml后，AFV从0.6cm增加至3.4cm。Strong等人[23]注意到在宫内输注250ml生理盐水后，AFI增加了4 cm，而AFV的生理性增加为每周10ml[24]。而其他[17]研究发现在平均输液量为283ml液体后，AFV平均增加1.89 cm，可导致23.5%的妊娠丢失率。Zoltan[13]的研究中平均输液量为397.3ml(180～670ml)生理盐水，远高于其他研究[17,25]，有4例术后出现了胎膜早破，在术中将液体注入羊膜后立即可见漂浮的羊膜，可能是生理盐水灌注在羊膜与子宫壁之间导致羊膜与子宫壁分离，进而引起子宫的应激性和宫缩，导致羊水在AI后不久出现阴道漏液，他们的结果表明，输液量与发生概率之间存在着矛盾的反相关关系，对于严重特发性羊水过少的治疗采用了更多的输液量时自然流产或胎膜早破的风险更高，严重羊水过少出现的孕周越早，术后胎膜破裂的风险就越高。

AI可减少新生儿肺发育不良、败血症及死亡的发生率，也可减少孕妇在产后发生败血症，但对新生儿出生体重、新生儿是否需要重症监护以及神经系统有无异常等没有影响[26,27]。在本研究中，45例胎儿有10例引产，2例新生儿出生后因早产死亡，胎儿总的存活率为64.4%(29/45)。21例在孕28周前出现羊水过少，存活率22.2%(10/45)。当羊水暗区≤10mm时，存活率为8.9%(4/45)，当羊水暗区≤15mm时，存活率为17.8%(8/45)。可能是由于在孕22～24周之前的出现持续的严重羊水过少会阻碍胎儿肺的发育，导致围产儿死亡率高达80%，还会出现FGR，受压相关的骨骼畸形及和怀孕丢失[28]。羊水过少的围产期结局较差，总存活率仅为10.2%～14.4%，与妊娠晚期57.7%～85.3% 相比非常低[29]。在妊娠中期严重羊水过少期待治疗后围产儿总存活率为29.3%[30]，通过AI治疗后为49.1%[31]，明显高于预期处理后的围产儿存活率[32,33]。如果通过反复输液获得足够的液体体积并通过定期输液维持，则可以避免胎儿肺发育不全[21]。Ogunyemi等[31]通过研究18例因妊娠<25周的胎膜早破引起的严重羊水过少病例，发现羊膜腔灌注术的新生儿肺发育不全水平明显降低(46%比86%)。美国国家健康和护理卓越研究所(NICE)建议进行更多按严重羊水过少/羊水过少的原因分层的随机试验，因为现有的关于安全性和有效性的数据不足以建议在常规产前实践中引入AI，但目前的数据表明，在降低肺发育不全、新生儿死亡率和更长的潜伏期方面有好处。

综上所述，对于羊水过少的单胎孕妇通过AI可延长孕周，胎儿预后与出现羊水过少的严重程度、是否合并FGR及出现的孕周过早有关，尽管AI可能增加自然流产等并发症风险，但考虑到羊水过少引起新生儿严重肺发育不良等并发症，进行羊膜腔灌注可恢复羊水量为产前胎儿的正常发育创造了一个更为合适的环境，为促胎肺成熟提供时机[34]。