大数据分析在医院医保管理应用

聂歆赢

【摘 要】大数据时代的到来，因其具有大量、高速以及多样性，改变了民众的衣食住行，任何一个行业概莫能外，如何应用大数据优势，结合以往医疗数据应用方法的实践经历，站在医院领导、医保管理部门以及医务人员的角度上，分析医疗大数据的应用需求，探讨医药费用控制以及医保结算控制，以实现医保费用监控全方覆盖，令医保额度使用更加合理规范。

【关键词】大数据;临床知识库;数据分析;医保结算

【中图分类号】R19【文献标识码】A【文章编号】1005-0019（2019）20--02

引言：目前医保大数据发展面临着信息不准确、缺少规划化的行业数据标准，加之医疗行业对数据价值认识以及应用有限，對应的法律政策也亟待完善，导致数据信息共享与交流等存在问题，这均为大数据在医保管理中所面临的挑战。但是目前互联网+时代下，医保大数据应用的观念已经深入人心，尤其是行业会议以及相关政策的不断颁布，政府以及医保管理部门对医保大数据的重视程度不断提升，其应用对政府而言是生产力，对医疗行业而言是成本效益，上述因素对深掘 医保数据运用价值而言，无疑是发展机遇。如何利用大数据，推动医保管理革新，令其更好的服务于人民群众以及医保事业，以促进民生改善意义重大。为此，论文建立医保数据系统，以推动大数据在医保管理中的应用。

1 系统建立需求分析

就目前我国在医保管理的现状而言，经过近四年的改造，对医保病人的收入结构分析，发现门诊收入中药品、检验、检查位居门诊收入的前三位，而药品、材料、检验位列为住院收入前三位。经过对相关文献进行检索与学习发现，目前医保费用的控制管理系统基本由事前、事中以及事后三个过程模块构成。本文所研究的公立大型综合医院的信息化医保管理系统需要包含医保费用控制管理知识体系，对每一个来我院进行诊疗的患者的治疗规范程度以及处方开药合理性进行检查，以便更加清晰了解医保费用的支出合理性，令医院能够站在主动角度上实施医保费用的控制。

2 系统设计以及初探

2.1 系统设计 立足医院管理的实际情况出发，综合了解医院综合管理需求，建立起包含了医保管理、医保结算审核、医保额度管理、医保审核以及医保知识管理库等模块的医保管理体系，以网络以及信息作为支撑，令该平台得以合理使用。医院决策管理系统将各个系统中零散且储存形式多样的数据进行整合，根据不同的专业关注进行筛选后划分，实现数据的筛选、加工、处理等。另外，根据数据获取的途径进行自动配置，以实现各个应用程序以及对应系统进行接口，以实现历史数据分析。

2.2 系统功能 在论文所涉及的医保管理系统中，需要与医院的门急诊、住院部进行接口，令临床医生能够实时掌握当前医保指标使用情况，及时作出处方调整。首先，医保办需要在年初在系统进行医院年度总费用的设定，并将科室的业务总量以及上年度中医保费用分布情况予以列明。其次，临床医生在给与病人开设处方以及检验检查单据时，需要调用医保知识库接口，根据医保使用事前编制的规则智能提醒存在不合理的项目开设现象，建立医生予以修改。第三，医生有权限实施查阅当月医保指标使用情况，针对每一笔费用系统均能够实施更新，同时，系统对不符合医保报销范围的科目进行提醒。最后，医保管理处能够在医保管理决策系统中针对医院以及科室、医生的目前以及过往情况予以数据分析，根据综合评分，给与各个得分较低临床科室、医生进行重点检查，予以指导与培训。系统实现数据层层关联，通过查阅某个药品，某个病人以及某张处方的医保指标是否超标。该系统实现整个医院的医疗流程用药以及检查检验等全面数据调取以及监控。

3 推进大数据分析在医保管理中的非技术性措施

3.1医保 大数据应用的保障机制建设。统筹与整合医保系统系统，将医保结算平台，医保支付方式、医保监控平台，大病补充医疗平台进行统一，实现系统调度，强化医保内部的统筹与外部的协调配合，实现部门之间的信息透明与共享，有力推动医保 大数据建设与应用。

3.2 加强数据安全管理。医保数据事关患者隐私，同时包含了用人单位信息、定点医疗合作单位、药品生产企业等信息，需要在大数据应用中明确对应的法律以及政策体系，保障大数据在应用中的安全以及保密规定，建立起医保人员的个人隐私保护制度。

3.3强调数据调取与应用。如上文所述，需要政府部门牵头建立起多部门数据共享平台，实现医保一站式结算服务平台，令医保管理、医院端口、药品供应商、综合管理等数据实现共享共用。

3.4加强专业人才培养。需要培养或或者是引进一批专业的，懂得大数据、会用大数据的管理人才，其不但懂得医保业务，还能综合利用大数据管理应用服务，通过构建起医保基础数据库以及监控管理服务综合信息系统，实现线上以及线下结合的综合应用管理服务平台，以保证医保基金的安全性，提升医保精确化管理，实现对民众的精细化服务。

4 论文小结

论文基于医保费用管理的实际出发，运用大数据分析 技术，从技术以及非技术两个方面着手分析，如何将大数据应用到医保管理中，实现医院的医保管理效率。结合政府政策文件以及相应的管理规范 机制，不断完善医保费用控制政策，引导医疗工作者的医保指标应用更加合理科学，有助于各个部门对相关该和措施深化推动，实现医保管理的良性循环。

参考文献

肖革新. 数据整合是实现医保大数据的必然路径[J]. 中国医疗保险， 2018（6）.

刘国跃. 全民健康医疗保险大数据平台建设研究[D]. 2017.

吴奎. “互联网+大数据”为医保慢病管理带来机遇[J]. 中国社会保障， 2016（7）.

申延波. 医疗保险管理的大数据战略[J]. 中外企业家， 2015（23）.