闭孔疝的临床诊断与外科治疗

杨涛 曲世华

【摘 要】目的：探讨闭孔疝的临床特点、诊断方法及外科治疗经验。方法：回顾性分析2015年1月至2018年8月，医院收治的6例闭孔疝患者的临床资料，分析病例特点。结果：6例患者均痊愈出院。平均手术时间（77.5±29.2）min，术中平均出血量（42.5±30.9）ml，平均住院时间（11.5±2.4）d。1例术后切口脂肪液化，1例术后出现肺部感染，对症处理后均愈合。结论：闭孔疝是临床少见疾病，临床误诊、漏诊率极高，CT检查可早期明确诊断。

【关键词】闭孔疝;疝修补术;诊断;外科治疗

【中图分类号】R656.2【文献标识码】A【文章编号】1005-0019（2019）20--01

一、资料与方法

1.一般资料： （1） 基本资料：2015年1月至2018年8月， 医院收治的6例闭孔疝患者行急诊手术治疗， 根据临床表现、CT征象和手术结果， 对其资料进行回顾性分析。闭孔疝患者6例， 均为女性， 年龄66～89岁， 平均 （81.3±9.0） 岁， 患者均有多次妊娠 （3～5次） ， 体型均消瘦， 体质量36.0～62.0 kg， 平均 （50.7±9.6） kg， 体质量指数为 （20.37±3.86） kg/m2， 发病至手术时间为1～6 d， 平均 （3.2±1.7） d， 6例均为右侧。（2） 临床表现：6例均有急性肠梗阻症状， 其中腹痛以中下腹痛为主， 5例患者患侧腹股沟内侧有包块， 5例伴有患侧大腿内侧放射痛， 3例患者伴有Howship-Romberg征阳性。（3） 术前检查：4例患者入院前急诊腹部X线检查显示整个腹部有小肠梗阻表现。6例患者术前腹部CT检查小肠明显扩张积气、积液， 伴多个气液平， 嵌顿于闭孔外肌和耻骨肌之间的大小不等肿块， 疝囊内容物为嵌顿小肠， 表现为小肠壁水肿增厚， 小肠积气、积液。其中5例于闭孔外肌和耻骨肌显示低密度包块。CT检查提示闭孔疝继发性肠梗阻 （图1， 2）。

2.方法：本组6例均行急诊手术治疗， 取下腹部正中切口， 术中证实为闭孔疝。疝内容物均为小肠， 术中切开闭孔管内口的筋膜以松解嵌顿， 6例患者嵌顿肠管肠管壁均有不同程度的水肿、渗出， 均未发生坏死， 将嵌顿小肠观察10 min， 确定嵌顿肠管血运恢复将其还纳入腹腔， 游离、结扎疝囊， 荷包缝合闭孔内肌及闭孔筋膜， 封闭闭孔缺损。6例均只行单纯修补， 未放置网片。

二、结果

6例患者平均手术时间 （77.5±29.2） min， 术中平均出血量 （42.5±30.9） ml， 1例术后切口脂肪液化1例术后出现肺部感染， 对症处理后均愈合。6例患者均痊愈出院， 住院时间9～16 d， 平均 （11.5±2.4） d。6例患者出院后均随访， 随访时间为3～44个月， 平均 （19.5±14.7） 个月， 无疝复发。

三、讨论

术前诊断闭孔疝， 难度较大， 临床上， 患者以腹胀、腹痛、呕吐等为主要表现， 其内容物多位于小肠肠壁。同时， 患者大腿内侧与膝关节内侧伴有局部刺痛、麻木与异常的感觉， 咳嗽情况下， 腹压增加， 以上症状有所加重， 然而， 若髋关节位于屈曲、内收或内旋状态下， 疼痛症状可得到缓解， 甚至消失， Howship-Romberg征 （闭孔神经痛） 阳性提示， 对诊断闭孔疝， 具有重要意义。同时， 肛门或阴道检查， 若盆腔伴有触痛， 或者表现为压痛性肿块， 为诊断闭孔疝， 提供可靠依据。如今， 腹部立位平片、超声、疝囊造影和CT等， 均可用于诊断闭孔疝， 其中， 应用较为广泛的是CT。Zhang等学者， 首次报道了CT早期诊断闭孔疝， 目前， 術前行全腹部CT平扫日渐成为诊断闭孔疝的“金标准”， 确诊率高达80%。闭孔疝最常见的临床症状是肠梗阻， 但既往多无手术史。由于早期表现可不典型， 同时由于老年病人反应迟钝， 对痛觉不敏感， 还可能受基础疾病的干扰， 容易延误诊治。与大多数腹壁疝不同， 由于疝囊被耻骨肌覆盖， 闭孔疝较少有体表触及包块。Howship-Romberg征是因疝囊压迫闭孔神经出现股内侧或膝盖内侧疼痛， 当腹部用力， 大腿内收时可使症状加重。Hannington-Kiff征即大腿内收反射消失， 检查方法为用食指在膝上5CM处越过内收肌， 用锤叩击可见内收肌收缩， 但由于闭孔神经受压， 患侧内收肌反射消失。这2个体征均是闭孔疝较特异的体征， Losanoff等认为后者特异性更高。但阳性率各家报道不一， 低者仅为15%， 但高者则可达80%。此外， 在腹股沟韧带下方皮肤发现有淤血对诊断也有一定的价值， 此为肠梗阻血性渗液逐层渗出所致。对于肠梗阻病人体检时除常规检查腹股沟区外， 建议行肛门指诊， 以了解盆壁有无触痛性肿块， 协助诊断闭孔疝。在检查方面CT及磁共振有较大的诊断价值， 特别是CT， 操作方便快捷， 目前应用较为普遍， 其表现为在耻骨肌和闭孔外肌之间或闭孔外肌的上、中束之间或闭孔内外肌之间可看到疝影， 且在疝影以上之肠管有肠梗阻征。Zhang等首次报道了CT可用于闭孔疝的早期诊断， 术前全腹部CT平扫已逐渐成为确诊该疾病的“金标准”， 确诊率高达80%以上。故建议对原因不明肠梗阻的高龄老年患者 （尤其女性） ， 常规行急诊腹部CT检查， 有利于提高闭孔疝的术前确诊率， 从而降低病死率。

综上所述， 对于老年瘦小体弱患者出现不明原因的肠梗阻时， 应及早行CT检查以明确有无闭孔疝的发生， 早期确诊， 及时手术， 提高治愈率。针对闭孔疝， 需及时给予临床诊断， 采取切实可行的外科治疗措施， 为患者生命安全提供保障， 减少并发症， 控制死亡率。

参考文献

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