商业健康保险中的健康管理应用策略

毛彧烽

【摘 要】健康管理是商业健康保险中的重要内容，但在目前的商业健康保险中，仍存在许多的问题，限制了其的健康发展。保险公司和政府需要不断的改革和创新，认真贯彻和落实有效的健康管理措施，确保商业健康保险的可持续发展。

【关键词】商业健康保险;健康管理;应用策略

【中图分类号】R416【文献标识码】A【文章编号】1005-0019（2019）20--02

商业健康保险是我国健康保险的重要组成部分，具有较好的发展前景，但是目前存在亏损的问题。健康管理是对威胁个人和群众健康的危险因素进行全面控制的一种方法，能够降低疾病的发生、减少医疗费用的支出，从而预防疾病的产生。健康管理在商业健康保险中的应用成为突破其发展限制的重要策略之一。

一、商业健康保险与健康管理

1.商业健康保险。商业健康保险是指商业保险结构对被保险人由于健康因素和医疗行為产生费用而支付相应保险金的保险[1]。1982年中国人民保险公司与上海市政府合作推出的职工健康保险代表着我国商业健康保险的诞生，之后我国商业健康保险呈快速的发展趋势。但是从我国商业健康保险的发展现状分析，仍存在许多不足之处，具体表现在：①产品多为大同小异，未能凸显企业的竞争优势;②健康保险产品的保险金设置缺乏科学性，隐藏着较大的风险;③国外商业健康保险多为短期险种，长期险种多为不保证保险费的产品，而目前我国长期险种中都标出了保证能够续保和明确了保险费;④保险公司在产品经营过程中很难控制健康险的风险，因此难以控制来自医疗保险的费用支出。总体来说，商业健康保险由于风险大、成本高和可控性低的问题出现了较大的发展困境[2]。

2.健康管理。健康管理是指对影响个人和群体健康安全的危险因素进行全面控制的方法，可以细分为健康体检与评估、制定管理计划、执行计划和效果评价等环节。在健康状况评估中多采取单因素加权和多因素模型法，前一种方法较为简单，可操作性好，无需进行大数据分析;后一种方法主要是采取数学方法计算个体与疾病危险因素之间的相关性。健康管理的应用有助于降低发病率，尤其是中青年人群，从而减少医疗费用的支出[3]。人们可以更好的了解自身的健康状况，通过纠正不良的生活习惯，预防危险因素的形成，而不是在出现疾病之后才关注自身的健康问题，从而减少疾病危险因素发生频率，改善人们的健康水平，提高自身的生活质量。同时，保险公司可以通过健康管理水平了解被保险人的健康状况，逆选择投保人。通过科学的健康评估和健康管理，减少疾病的出现，通过事前的少量投入获得超值的健康回报和维持被保险人的健康水平，从而减少医疗费用的支出。此外，保险公司除了传统的在疾病发生后支付医疗费用补偿外，还可以提供健康咨询、保健与治疗等方面的服务，从而提高自身的市场竞争力，吸引更多的客户。但是目前我国健康管理中仍存在一些问题：①健康管理机构在相关事故的责任不明确;②人们对于健康管理的依从性较低，执行力差;③缺乏健康数据管理平台。这些问题的存在也影响了健康管理的开展。

二、健康管理在商业健康保险中的应用策略

1.构建完善的健康管理服务体系。保险公司在对目标对象进行细分和选择之后，分析不同群体客户的需求，同时结合健康保险的特点，将健康管理加入商业健康保险的服务内容之中，提供更加专业化的服务，在确保客户健康的同时，获得客户的信赖与支持，提高客户的满意度。

2.逐渐推行管理性医疗服务。国外的健康管理多为管理性医疗服务，是一种将医疗服务与经营管理融为一体的运营模式，该模式的主要特点表现在保险公司参与医疗服务的管理。我国保险公司由于无法直接参与这一模式的推广，因此需要逐步的落实。首先，可以对高保额客户提供健康咨询服务，从而获得用户的支持，能够提高自身的竞争力，同时带来新的客户，从过去被迫参与医疗服务变为主动参与客户的健康管理。其次，可以通过契约的方式和医疗机构构建合作关系，从而实现风险的分割，从而减少医疗行为发生后保险公司的支出费用。最后，随着健康管理经验的积累以及医疗服务模式的创新，可以选择建立私人医院或是通过投资的方式控股医院，从而让保险公司既能够减小医疗费用支出，又能够为客户提供专业的健康管理服务，最终实现商业健康保险的可持续发展。

3.培养专业的人才。健康保险是以人的健康作为保险目标，该保险的风险主要存在于疾病的发生和医疗行为造成的费用支出，其理赔方法与其他保险有着较大的不同，这就对保险人员的专业水平提出了更高的要求，不但需要熟知金融保险相关知识，还需要了解医疗卫生健康知识，谨防骗保诈保的现象发生。保险公司可以与高校和医疗结构合作，吸引更多专业的人才，同时定期组织员工进行培训，或是组织员工参与国外培训。同时，需要为人才创造更好的发展环境，建立完善的人才激励制度。同时，保险企业可以与发达国家的保险企业进行合作，聘请专家进行授课，从而提高保险人员的专业能力。

4.优化医疗卫生环境。政府需要加快全民医保建设以及公立医院改革，提高医保的作用。这有利于医疗机构形成竞争机制，增加保险公司选择医疗结构的机会，从而形成完善的健康管理医疗体系。此外，还需要加强对医疗服务的市场监管力度，从而避免医疗事故的发生。

5.给予优惠政策。与其他险种相比，商业健康保险的发展相对较为滞后，其发展离与外界环境有密切的相关性。政府需要给予一定的优惠政策，减少税收等措施，并通过法律法规明确商业健康保险在医疗保障制度中的作用与功能，从法律层面上不断完善商业健康保险的各项制度与标准，从而增加保险公司在谈判中的优势，推动商业健康保险的发展。

结束语

商业健康保险可以通过为客户提供健康管理来减少医疗费用的支出，同时能够提高客户的满意度，从而提高其市场竞争力。

参考文献

李江，陶沙，李明等.健康管理的现状与发展策略[J].中国工程科学，2017，19（2）：8-15.

刘语凡，孟凡莉，陈燕师等.健康服务业视角下健康保险发展的现状及对策[J].卫生软科学，2016，30（10）：17-20.

常元星.健康管理与社会医疗保险共建模式的探析[J].中外企业家，2017，23（15）：238-240.