黄春林教授辨证结合辨病治疗痛风性关节炎经验

罗智　杨爱成

【摘 要】 目前，中医治疗痛风性关节炎大多采取辨证分型施治，但由于对病因病机缺乏共识，使得治疗辨证难以统一。黄春林教授以中医辨证与西医辨病相结合分期治疗痛风性关节炎，临床疗效显著。辨证论治方面，急性期本病多属湿热痹阻，治疗多以清热消痹为主;缓解期则多表现脾胃虚弱致瘀血痹阻，治疗着重于健脾和胃。并仿照西医痛风治疗纠正高尿酸血症、终止急性发作、防治并发症的原则，选用有相同或相近药理作用的中药治疗。

【关键词】 痛风性关节炎;辨证;辨病;治疗;临床经验;黄春林

黄春林教授是全国第二批名老中医专家，从医30多年，结合中医辨证和西医辨病分期治疗痛风性关节炎效果显著。

西医学认为，痛风性关节炎是一种遗传性或获得性因素所致的风湿病，长期嘌呤代谢紊乱引起高尿酸血症，使尿酸盐沉积在关节囊、滑囊、软骨、骨质等组织中造成炎性反应及病损，最终发展为反复发作的痛风性关节炎、形成痛风石和痛风性肾病[1]。痛风性关节炎西药治疗不良反应较多，且对部分难治性痛风性关节炎疗效欠佳。而中医药治疗痛风性关节炎疗效可靠、不良反应较小，并且中西医结合优势互补，更可发挥叠加效应。

1 参录经典，辨证治疗

《金匮要略》提出历节病病因病机为“肝肾不足，水湿内侵”“阴血不足，风邪外袭”“气虚湿盛，汗出当风”，即正气亏虚，风寒湿邪夹杂而致，留着于筋骨肌肉之间，导致经络阻滞，营卫凝滞，脏腑气血运行不畅，故不通则痛，不荣则痛，发为痹证。根据寒热性质的不同，张仲景提出桂枝芍药知母汤和乌头汤2首经典方剂[2]。黄春林教授认为，高尿酸血症引起的痛风是一种特殊的痹证，脾肾虚损是发病的内在条件，脾虚不运，肾失温煦，气机失调，产生湿浊、湿热、湿瘀等病理产物，加上外感风寒湿邪，夹杂合而为痹[3]。

1.1 急性发作期辨证治疗 黄春林教授认为，痛风病变在筋骨关节，急性发作期多属湿热痹阻证。临床上，痛风性关节炎的急性发作往往以热象为主，首要表现为踝关节和（或）第一跖趾关节红肿疼痛、皮温升高，伴或不伴全身发热，口干口苦，心烦，舌苔黄腻，脉滑数。中医辨证为热痹-湿热内蕴，痹阻关节，伤阴耗液。治宜祛风除湿、清热养阴，拟二妙白虎汤加减，药物组成：黄柏15 g、苍术15 g、石膏30 g、知母15 g、山慈菇15 g、秦皮10 g、秦艽15 g、青风藤15 g、百合15 g、土茯苓10 g、薏苡仁15 g、杜仲15 g、甘草5 g。方中用二妙散（黄柏、苍术）清热祛湿;大剂量石膏、知母清热生津;秦艽、青風藤祛风除湿。方中的常用药对，正如梁晖等[4]所总结，土茯苓-薏苡仁-秦皮：土茯苓性平，降浊排毒，通利关节;薏苡仁性平除痹祛湿，有清热排毒之功;秦皮性寒，清热燥湿;一寒二平，专于降泄浊毒，通利关节，兼有甘淡渗湿之功。百合-山慈菇：百合性寒，可养阴润肺;山慈菇性凉，有清热解毒、化痰散结之功，配杜仲补益肝肾。全方合用，共奏祛风除湿、清热养阴之效。

1.2 缓解期辨证治疗 黄春林教授认为，痛风性关节炎缓解期多表现为脾胃亏虚的基本病机，运化无力，气机阻滞，导致痰、湿、瘀等病理产物堆积。治法着重于健脾和胃，其健脾五法——补气健脾、益胃健脾、清热健脾、理气健脾、开胃健脾，颇受学者推崇[5]。同时不因痹治痹，而是用补防痹证，体现了“未病先防”的治疗思想。补气健脾法运用补中益气汤，以黄芪、人参、党参补气升提，气盛则推运有力;益胃健脾法运用参苓白术散，以茯苓、山药、芡实、白扁豆健脾和胃，脾胃调和，则气血生化旺盛，筋肉骨节得以濡养;清热健脾法运用大黄、黄连、黄芩、石膏，以清脾胃之热，使脾胃调和;理气健脾法运用木香、砂仁、乌药、香附等，使气血调和，水湿血液运转如常;开胃健脾法选用山楂、麦芽之类，达和胃健脾之效。

2 结合西医，辨病施治

中医学认为，痛风属“痹证”范畴，命名有“痹证”“历节”“白虎历节”“风痹”“痛痹”等[6]。中医病名由类比自然现象规律所得，痹证包括西医学的痛风性关节炎、类风湿关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎等[7-8]。黄春林教授主张“辨西医学的病，辨中医的证，容中西医之论，取中西医用药之长去运用中医方药”[9]。因此，他根据西医痛风不同发病时期的治疗原则，遣方选用有相同或相近药理作用的中药，形成自己独特的用药规律。

2.1 急性发作期用药特点 痛风性关节炎急性发作期若以热痹为主，黄春林教授多选用具有清热作用的中药，如黄柏、苍术、苦参、大黄、虎杖、鱼腥草、龙胆草、连翘、金银花等;若以寒痹为主，选用具有散寒祛湿痛痹作用的药物，如秦艽、独活、羌活之类。在此基础上根据中药现代药理作用，选用有相同或相近西药作用的中药，如百合、山慈菇、土茯苓等已证实含有秋水仙碱成分;祛湿中药秦艽、防己、青风藤、五加皮等有非特异性抗炎作用;补肾中药肉桂、鹿茸、菟丝子、杜仲、地黄等及补气中药党参、人参、黄芪、甘草等具有激素样作用[10]。这些药物相比秋水仙碱和肾上腺皮质激素，不良反应大大降低。

2.2 缓解期用药特点 缓解期西医主要以控制痛风发作次数，预防痛风性肾病为目标。故黄春林教授在选药方面主张选用减少尿酸生成或促进尿酸排泄以及补益正气的药物，在达到泄浊排毒的同时兼固护正气。黄春林教授选用减少尿酸生成的药物，如芫花、大黄，其内所含芫花素及大黄素对黄嘌呤氧化酶有较强的作用，故能抑制嘌呤向尿酸的转化;选用秦皮、车前草、苍术、大黄等中药促进尿酸从肾脏及大便排出;黄芪、杜仲、党参之类，益气健脾补肾，以固正气[11]。

3 病案举例

患者，女，60岁，2018年7月11日初诊。患者以反复多关节肿痛10余年，再发加重1周为主诉。患者活动受限，由家人轮椅推送来诊，平素未规范治疗。症见双掌指、双膝、双踝、双跖趾关节肿痛，皮温升高，多个关节伸面可见多个大小不等的痛风石，双膝肿胀不能行走，口干唇燥，常觉燥热，腰膝酸软，舌质红有瘀点、齿痕明显，苔黄腻，脉滑数。实验室检查：血尿酸700 μmol·L-1，红细胞沉降率41 mm·h-1，C-反应蛋白16.4 mg·L-1，肝肾功能未见异常。西医诊断：     痛风性关节炎（急性发作期）。中医诊断：湿热痹阻。治法：清热祛湿，通利关节。处方：黄柏15 g、麸炒苍术15 g、生石膏30 g、山慈菇15 g、秦艽15 g、秦皮10 g、百合15 g、土茯苓15 g、薏苡仁15 g、杜仲15 g、知母15 g、车前草15 g、大腹皮15 g、延胡索15 g、甘草5 g。同时限制嘌呤物质摄入，多饮水，间断补碱。秋水仙碱每次0.5 mg，每日1次或每日3次，根据关节症状酌情加减剂量。