放射状角膜切开术后人工晶状体屈光度计算的临床观察

朱珂珂，穆红梅

0引言

放射状角膜切开术(radial keratotomy, RK)的开展已有40余年的历史，不少患者目前已经发生了白内障，需要行白内障手术治疗，而人工晶状体屈光度的计算仍是一个难点，目前国内这方面的文献报道较少，已有的文献报道[1-3]主要采用Han等[4]在2006年介绍的方法，选择角膜中央直径3mm区域最小K值，代入SRK/T公式计算，报道显示计算结果仍有较大的偏差。目前我院应用Barrett True K在线计算公式对RK术后的白内障患者计算人工晶状体屈光度，术后验光取得了较满意的效果，现将结果汇报如下。

1对象和方法

1.1对象选取2017-02/2019-02在我院确诊为RK屈光手术后的白内障患者22例42眼，其中男8例16眼，女14例26眼，年龄43～60(平均54.40±5.54)岁，排除有其他眼部手术史、眼表和眼底病变、合并有其他眼病的患者。本研究目的已明确告知患者，并签署知情同意书，获得我院伦理委员会的批准认可。

1.2方法术前所有患者常规行IOL Master700和Pentacam AXL眼前节分析系统检查，分别用两种方法计算人工晶状体屈光度：(1)传统公式法：选取术眼角膜中央直径3mm区域最小的前表面K值，采用IOL Master700测量所得眼轴(axial length，AL)值，登录www.eyecalcs.com应用SRK/T公式计算，目标屈光度设为-1.0D；(2)Barrett公式法：登录亚太屈光协会官方网站(www.apacrs.org)应用Barrett True K公式，选择RK术后模式，采用IOL Master700测量所得AL、角膜曲率(keratometry,K)、前房深度(anterior chamber depth,ACD)值计算，目标屈光度设为-1.0D。所有患者均由同一医师手术，采用角巩膜缘切口行白内障超声乳化联合人工晶状体植入术，均植入Rayner 970C或920H非球面人工晶状体。术后3mo主觉验光检查术眼屈光状态，并以等效球镜表示,验光均由同一医师完成。以人工晶状体1.0D折合于框架眼镜0.7D为原则计算屈光误差[5]，屈光误差=植入的IOL度数+(验光等效球镜+1.0)/0.7-术前计算的IOL度数。

统计学分析：采用SPSS 22.0统计软件进行分析，计量资料非正态分布采用中位数(M)和四分位数间距(P25,P75)对数据进行统计学描述，屈光误差分析采用Wilcoxon符号秩和检验，误差范围百分比差异比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

术后3mo Barrett公式法屈光误差中位数为0.35D，传统公式法屈光误差中位数为0.61D，Barrett公式法明显低于传统公式法，差异具有统计学意义(P<0.05)；屈光误差绝对值比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

术后3mo传统公式法屈光误差在±0.5、±1.0、±2.0D的范围的分别占21%、45%、90%，有4眼(10%)屈光误差超过±2.0D；Barrett公式法屈光误差在±0.5、±1.0、±2.0D的范围的分别占31%、74%、100%，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

3讨论

RK屈光手术后周边角膜变得陡峭，中央角膜变得相对平坦，而IOL Master测量的曲率为角膜中央区域测量点前表面的平均值，比实际值偏大，用此K值按常规公式计算容易造成术后远视的屈光状态[6-8]。一些手术医生根据临床经验在常规公式计算IOL屈光度的时候适当增加+2.0～3.0D，既减少了误差又为患者保留了适当的近视，取得不错的手术效果，对于规则RK手术刀口而言，此法较为实用，但是对于非规则RK刀口而言极易引起较大误差。本研究中有18眼(43%)为非规则刀口，刀口表现长短不齐，深浅不一，无对称性，询问病史均为当年非正规医疗机构手术所致，这类患者在RK术后的患者中占了较大的比重，所以更加需要一种标准化和准确性较高的计算公式。

排除标准：①斜视（显斜视）；②任何眼部器质性疾病，如白内障、上睑下垂等；③伴有颅内疾病；④眼部手术史。

目前美国白内障屈光协会官网认可的RK术后人工晶状体屈光度计算的方法主要有3种：Double-K Holladay 1公式, OCT-based公式和 Barrett True K公式，Double-K Holladay 1公式需要患者RK术前的角膜K值，这对国内绝大多数患者来说都无法核实。本研究中患者RK手术史范围16～25a，无1例能找到原角膜手术病历记录。OCT-based公式需要特定的OCT设备，只有Barrett True K公式无特殊要求，仅需要目前的K、AL和ACD值即可。Ma等[5]对65例95眼RK术后的白内障屈光度计算应用上述3种公式比较，术后4mo三种公式的屈光误差比较无差异，屈光误差±0.5D范围百分比分别为37%、37%、31%，屈光误差±1.0D范围百分比分别为67%、65%、63%，Double-K Holladay 1公式虽然在准确性上略微高于Barrett True K公式，但是由于需要术前K值，在实际应用中无法推广使用。Canto等[9]对36例LASIK和10例RK术后的白内障患者对比后发现RK术后屈光误差±0.5D和±1.0D的比例为14%、43%，LASIK组屈光误差明显低于RK组，我们认为目前屈光手术后还没有一种计算方法能够使屈光误差准确度在±0.5D范围内超过50%，RK术后对人工晶状体屈光度的预测比其他类型的屈光手术更差。Wang等[10]对80例104眼LASIK/PRK术后的白内障患者观察，OCT-based公式和 Barrett True K公式术后1mo屈光误差在±0.5D的分别为68.3%、58.7%，屈光误差在±1.0D的分别为92.3%、90.4%。本研究中Barrett True K公式术后3mo屈光误差在±0.5D和±1.0D的分别占31%、74%，略高于Ma等[5]的研究，明显高于本研究传统公式法计算的21%、45%，显示出了其较高的计算准确性，但是却明显低于Wang等[10]报道的LASIK/PRK术后的比率，且术后屈光误差在±0.5D仅占31%明显低于普通白内障患者，可能和RK的不规则切口有关，提示我们RK术后屈光度计算仍有较大的偏差，患者应用高端人工晶状体需谨慎。另外由于RK手术的患者眼轴较长，文献证实对于长眼轴和超长眼轴患者的屈光度计算Barrett Universal Ⅱ公式明显优于SRK/T公式[11-13]，Barrett True K和Barrett Universal Ⅱ公式均来源于Barrett系列，应用近轴光线追踪原理，属于第五代人工晶状体计算公式，其准确性已得到大家的公认。

表1 不同方式测量术后3mo屈光误差比较 [M(P25,P75), D]

表2 不同方式测量术后3mo屈光误差范围比较 眼(%)

国内关于RK术后人工晶状体屈光度的研究较少，仅有郭作锋等[14]对Barrett True K公式和传统SRK/T公式进行了对比，其中LASIK术后15眼、RK术后8眼，RK组术后3mo预测屈光误差分别为0.43±0.99D(SRK/T)、0.94±0.92D(Barrett True K)，差异无统计学意义。分析与本研究差别的可能原因：(1) RK样本量较小仅为8例；(2)屈光误差计算方法不同，该研究将人工晶状体计算公式预测屈光度-术后实际屈光度等同于屈光误差，未考虑框架眼镜和人工晶状体屈光度的差异。

普通白内障术后2～4wk屈光状态稳定[15]，但是RK角膜刀口会改变角膜力学结构，白内障手术有可能会引起原刀口的再次裂开，术后1mo不能完全愈合，因此我们选择术后3mo屈光状态完全稳定时验光检查。本研究在计算人工晶状体屈光度时将目标屈光度设为-1.0D，考虑以下原因：(1)RK患者均为高度近视，术后预留一定程度近视符合患者生活习惯；(2)RK患者的屈光度计算仍会有误差，保留一定程度近视可预防出现远视屈光误差。本研究所有患者术后均未出现远视屈光状态，提示其较好的计算精确性。

总之，应用IOL Master测量结果，选择Barrett True K在线公式计算RK术后白内障患者人工晶状体屈光度，预留-1.0D近视，可以达到较理想的屈光状态，Barrett True K在线公式方便、实用。