小梁切除联合地塞米松离子导入治疗急性PACG合并糖尿病

仇成章，陈永东，张高明

0引言

急性闭角型青光眼是眼科急症之一，若治疗不及时会对视神经造成不可逆的损伤，是常见致盲性眼科疾病[1]。目前治疗急性闭角型青光眼的手段有药物、手术、激光等[2-3]，通常先采用药物控制眼压，待眼压平稳后行经典的小梁切除[4](若药物眼压控制不良，为尽快降低眼压，术前可行前房穿刺，再施行小梁切除，防止爆发性脉络膜出血等严重并发症)。急性闭角型青光眼患者小梁切除术后极易出现前房炎症反应[5]，尤其是合并糖尿病患者。为了控制炎症，本研究采用地塞米松离子导入或球周注射甲泼尼龙，取得良好效果，现将结果报告如下。

组别眼数术前术后1d术后1wk术后2wk术后1moA组2147.35±12.2118.46±3.3419.52±3.3618.74±3.4118.63±3.22B组2146.98±13.2418.23±3.5618.98±3.4718.30±3.2318.54±3.65

注：A组：离子导入组；B组：球周注射甲泼尼龙组。

1对象和方法

1.1对象回顾性研究。选取2014-01/2018-12来院治疗的原发性急性闭角型青光眼(acute primary angle-closure glaucoma，APACG)合并糖尿病患者42例42眼，其中男18例，女24例，年龄44～70(平均63.5±9.4)岁，晶状体混浊不明显，血糖均控制良好。将患者分为两组，A组21例21眼，其中男8例，女13例，年龄平均60.8±8.3岁，实施小梁切除术后局部使用妥布霉素地塞米松眼药水等和地塞米松离子导入；B组21例21眼，其中男10例，女11例，年龄平均65.2±8.9岁，实施小梁切除术后局部妥布霉素地塞米松眼药水等和球周注射甲泼尼龙。排除标准：(1)诊断为继发性闭角型青光眼或开角型、青少年型、先天性青光眼者；(2)有眼外伤、晶状体脱位或眼科手术史等禁忌证者；(3)合并葡萄膜炎、眼表炎症、泪囊炎、角膜病变等眼部疾病者；(4)合并精神病、无法配合或全身不能耐受手术者；(5)未如期复诊或随访失联者[6]。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核，所有患者均已签署知情同意书。

1.2方法所有手术均是由同一资深医师操作完成，A组常规聚维酮碘消毒，铺巾，奥布卡因滴术眼3次，20g/L利多卡因上方球结膜麻醉，作一以角膜缘为基底的结膜瓣，暴露角巩膜缘，巩膜烧灼止血(若术前眼压较高，在3∶00位角膜缘15°乳化刀作侧切口放出少许房水，使眼压控制正常范围内)，上方作大小约4mm×3mm、1/2巩膜厚度的巩膜瓣，向前分离至透明角膜区1mm内，5-氟尿嘧啶(5-FU，2.5mg/0.1mL)棉片置于巩膜瓣及结膜瓣下5min，生理盐水充分冲洗出残余5-FU，切除1mm×2mm小梁组织，作虹膜周边切除，恢复虹膜至看清周边切口，使瞳孔恢复圆形，巩膜瓣两端以10-0缝线各缝合1针，侧切口注水，加深前房，查看巩膜瓣漏水情况，若漏水作可调节缝线，连续缝合筋膜和球结膜，涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎术眼，术毕。术后常规妥布霉素地塞米眼药水qid～q3h、复方托吡卡胺眼药水tid、左氧氟沙星眼药水qid、双氯芬酸钠眼药水qid，术后第2d开始1疗程地塞米松5mg离子导入(10d)，根据前房炎症需要增加疗程。采用眼科离子导入治疗仪，地塞米松全部局部直流电正极导入治疗。具体方法：将5mg地塞米松浸到电极上，通电强度0.3～0.6mA，每次导入时间20min，10d为一疗程。B组手术采用A组同样方式，术后妥布霉素地塞米松眼药水qid～q3h、复方托吡卡胺眼药水tid、左氧氟沙星眼药水qid、双氯芬酸钠眼药水qid，由前房炎症需要间断球周注射甲泼尼龙20mg，根据炎症轻重1wk注射甲泼尼龙2次至每隔1d注射，炎症控制后停用。观察项目：观察术后1d，1、2wk，1mo时的眼压(非接触眼压计测量)、前房炎症反应、并发症等变化。

疗效评定标准：(1)成功：术后不使用降眼压药物下，眼压≤21mmHg，视神经和视野无变化，炎症较轻，无虹膜后粘连；(2)好转：术后使用降眼压药物下，眼压≤21mmHg，视神经和视野无变化，前房出现炎症反应，经过积极治疗，炎症吸收，虹膜无后粘连或部分后粘连；(3)失败：术后使用降眼压药物下，眼压>21mmHg，视神经和视野损害进展，需再次手术，虹膜后粘连。

2结果

2.1两组患者手术前后眼压比较两组患者术前和术后1d，1、2wk，1mo眼压情况见表1。测定时间4个不同水平间差异有统计学意义(F时间=159.854，P时间<0.001)；组间差异无统计学意义(F组间=0.154，P组间=0.697)；测定时间与组间无交互作用(F交互=0.008，P交互>0.05)。应用LSD-t检验对各时间点两两比较，A组术前眼压与术后1d，1、2wk，1mo比较，差异均有统计学意义(P<0.001)；B组术前眼压与术后1d，1、2wk，1mo比较，差异均有统计学意义(P<0.001)。

2.2两组患者术后前房炎症反应比较A组患者术后开始有8眼前房炎症较重，经地塞米松离子导入和局部妥布霉素地塞米松眼药水等使用，炎症反应得到控制，最终有2眼虹膜后粘连，术后炎症控制率为90%；B组患者开始有9眼前房炎症较重，经过球周注射甲泼尼龙和局部妥布霉素地塞米松眼药水等使用，炎症反应得到控制，最终有3眼虹膜后黏连(虹膜完全后黏连者采用虹膜激光打孔)，术后炎症控制率为86%。两组患者术后炎症控制情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3两组患者并发症比较术后A组患者采用离子导入，无球周注射引起的并发症；B组有8眼注射时感觉疼痛，1眼眼睑皮下出血，15眼眶周水肿，未出现脉络膜出血、眼球穿通伤等并发症，A组患者并发症明显少于B组。

3讨论

近年来，随着生活方式和饮食结构的改变，肥胖等糖尿病相关因素的出现不断增加，糖尿病的发生亦随之不断增加，严重威胁人民的健康[7]。急性闭角型青光眼是我国最常见的一种青光眼类型，多见于中老年人，发病急伴剧烈的眼痛和头痛等[8]。急性闭角型青光眼保守治疗基本无法获得满意效果，采用小梁切除术，其成功率为80%左右，因而此手术是临床治疗青光眼的重要方法[9-10]。急性闭角型青光眼术后炎症若控制不到位，眼压容易再次升高，患者不但需忍受疼痛之苦，而且再次治疗时需耗费更多的时间和金钱。

地塞米松全身使用并发症较多，如升高血糖、胃肠道反应、库欣综合征等，因此糖尿病患者慎用，故急性闭角型青光眼合并糖尿病患者术后要避免全身使用激素。既往我们为了控制术后炎症反应，局部加强激素眼药水使用频率，联合球周注射激素，也取得不错效果，但球周注射存在风险，如疼痛、眶周水肿、眼睑皮下出血、脉络膜出血、眼球穿通伤等。目前采用的妥布霉素地塞米松眼药水等加地塞米松离子导入，也取得同样炎症控制效果。地塞米松离子导入是在电荷的作用下将药物以离子形式直接送入眼内，在眼内保持较高浓度和较高时间，达到促进炎症吸收和缩短治疗周期的目的。

本研究发现，两组患者手术前后眼压明显下降，提示小梁切除术能有效降低眼压；两组患者术后炎症控制率分别是90%和86%，但两组间比较无统计学差异，证明两种方法均是控制青光眼术后前房炎症的有效方法。并发症方面，A组患者无球周注射引起的并发症；B组有8眼注射时感觉疼痛，1眼眼睑皮下出血，15眼眶周水肿，未出现脉络膜出血、眼球穿通伤等并发症，A组并发症明显少于B组。

总之，小梁切除联合地塞米松离子导入或联合球周注射甲泼尼龙均能有效控制急性闭角型青光眼合并糖尿病术后眼压和前房炎症反应，其中联合地塞米松离子导入的并发症风险显著优于联合球周注射甲泼尼龙，说明其疗效和安全性都较为满意，但由于病例较少，两种方式临床疗效仍需要进一步探讨。