不同表面处理及设计人工晶状体对后囊膜混浊影响的量化分析

吴丹萍，吴 强

0引言

后囊膜混浊(posterior capsule opacification，PCO)是白内障术后最常见的远期并发症，其发展是由于残留晶状体上皮细胞(lens epithelial cells, LECs)增殖、迁移和转分化而形成的。尽管手术技术及人工晶状体(intraocular lens, IOL)的材料或设计有所改善，成人PCO发病率仍为8%～34.3%，儿童则高达100%[1-3]。目前预防或延迟PCO发生的重要措施主要包括手术和IOL相关因素两方面。许多临床研究表明IOL的直角边缘设计在预防PCO发生发展中起着重要作用，而不同直角边缘设计IOL对PCO的影响各不相同。本研究分析了971眼术后PCO的情况，并运用EPCO2000量化分析不同表面处理及设计直角边缘IOL植入术后的PCO发生程度，现将结果报告如下。

1对象和方法

1.1对象收集2016-03/11在我院行白内障超声乳化吸除联合IOL植入术后1a的年龄相关性白内障患者600例971眼，其中男291例481眼，女309例490眼；年龄50～89(平均72.35±8.57)岁，随访时间11～13(平均11.656±0.630)mo。排除标准：(1)既往眼病史(如青光眼等)；(2)既往内眼手术史及眼外伤史(如玻璃体切割术等)；(3)出现白内障术中术后严重并发症(如晶状体后囊膜破裂等)；(4)扩瞳后瞳孔直径小于6.0mm。根据 IOL类型分为ZCB00组43眼，一片式疏水性，襻角度0°；ZA9003组365眼，三片式疏水性，襻角度5°；HQ-201HEP组340眼：一片式肝素化亲水性，襻角度5°；Human Optics组223眼：一片式亲水性，襻角度0°。四种均为直角边缘设计丙烯酸酯IOL。

1.2方法所有患者术前予左氧氟沙星滴眼液滴眼3d，手术均由资深医师使用同一台超声乳化机完成。表面麻醉后于颞上方行3.0mm的透明角膜切口,并于3∶00位做 1.5mm的侧切口，前房注入黏弹剂，连续环形撕囊、水分离，在晶状体囊袋内用超声乳化吸除晶状体核，改用注吸系统吸除残留晶状体皮质，囊袋内注入折叠式IOL，注吸残留黏弹剂，水密切口。 术后随访1a，记录最佳矫正视力及已行Nd：YAG激光后囊膜切开术的眼数。复方托吡卡胺滴眼液散瞳至6mm以上，使用眼前节摄像系统暗室下拍摄后照法后囊膜图片，少量调整照明角度和注视目标以获取Purkinje反光及照明反光部位不同的两张以上后囊膜照片。将照片导入EPCO2000软件系统进行分析。首先选择分析范围，本研究选取IOL区域内和中心区3mm内的后囊膜为分析区域；其次检查者用鼠标在图片上勾画出混浊区域，将PCO 混浊程度主观上分为0～4级(0=无混浊，1=稍混浊，2=轻度混浊，3=中度混浊，4=重度混浊)，并以不同分级的代表色填充各块混浊区；最后系统自动进行评分，得到相应的PCO数值(0～4)。所有过程均由同一检查者完成。

统计学分析：使用SPSS 23.0进行统计分析，计量资料经Kolmogorov-Smirnov正态性检验，P值均小于0.05，表明所有计量资料呈非正态分布，结果用中位数(第一四分位数，第三四分位数)表示。PCO发生影响因素的量化比较使用非参数检验方法Mann-WhitneyU检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1术后1a视力情况最佳矫正视力 ≥0.5者有837眼(86.2%)，≥1.0者有209眼(21.5%)，<0.3者有59眼(6.1%)，59眼中有43眼因为糖尿病性视网膜病变或年龄相关性黄斑变性等眼底病变造成低视力，有16眼是由PCO引起。

2.2术后1a PCO情况未发生PCO 的有153眼(15.8%)，发生 PCO 有818眼(84.2%)，PCO累及瞳孔中央3mm范围的有167眼(17.2%)，已行Nd：YAG激光后囊膜切开术的有62眼(6.4%)，发生显著性PCO(由于PCO引起最佳矫正视力<0.3)或已行Nd：YAG激光后囊膜切开术者有78眼(8.0%)。

2.3发生PCO相关因素比较

2.3.1 IOL光学面材料的疏水性与发生PCO的关系亲水性丙烯酸酯(Human Optics)共216眼，疏水性丙烯酸酯(ZCB00)共42眼，对应的PCO 值比较，1级及总分差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.3.2 IOL光学面的肝素修饰与发生PCO的关系肝素修饰的亲水性丙烯酸酯(HQ-201HEP)共304眼，亲水性丙烯酸酯(Human Optics)共216眼，发生 PCO 值比较， 2、3级、总分及中央区3mm值差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3.3一片式IOL及三片式IOL与发生PCO的关系一片式疏水性丙烯酸酯(ZA9003)共347眼，三片式疏水性丙烯酸酯(ZCB00)共42眼，对应的PCO值比较，1级及总分差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.3.4 IOL襻的成角与发生PCO的关系一片式IOL(Human Optics、ZCB00)成角为0°共258眼，IOL襻与光学面成角为5°的(包括ZA9003、HQ-201HEP)共有651眼，对应的PCO数值比较，1级和总分间差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

3讨论

既往研究显示白内障超声乳化术后1a的PCO发生率为2%～15%[4]。本研究共随访了600例971眼白内障超声乳化联合IOL植入术后1a的患者，结果显示发生显著性PCO或已行Nd：YAG激光后囊膜切开术的有78眼(8.0%)，即为有临床意义的PCO发生率，与既往大多数研究得出的PCO发生率相符。

PCO发生率的差异可能与手术、IOL设计及材料、术后随访时间、患者年龄、眼部和全身影响因素及使用评估方法不同等有关。IOL的直角边缘设计对PCO的抑制作用已经得到共识[5-7]。本研究中所有术眼手术相同且植入的IOL均为直角边缘设计，因此主要观察IOL表面处理及襻设计对PCO的影响。

3.1 IOL表面处理与发生PCO关系目前，有关IOL材料对PCO影响的研究结果尚无定论。Findl等[7]通过对66项随机对照临床试验进行分析总结发现IOL材料对PCO发生无影响。而有研究发现聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate，PMMA)或亲水性丙烯酸IOL的PCO发生率高于硅凝胶或疏水性丙烯酸酯[2,8-9]。Pérez-Vives[8]研究发现丙烯酸酯和硅凝胶IOL的Nd：YAG激光后囊膜切开率及PCO发生率低于PMMA IOL。

Li等[10]通过对9项随机对照临床试验进行分析总结表明亲水性丙烯酸酯IOL的PCO程度评分及后囊膜切开率明显高于疏水性丙烯酸酯。Chang等[1]研究发现亲水性丙烯酸酯IOL的PCO程度评分明显高于疏水性丙烯酸酯IOL。本研究结果显示亲水性丙烯酸酯IOL的1级及总分值显著高于疏水性丙烯酸酯。比较的两组IOL除了含水量不同外，其余都大致相似，这增加了结果的可靠性，也与上述研究结果相符，表明亲水性丙烯酸酯IOL的PCO发生率高。推测可能原因是：(1)其亲水性表面性质促进赤道区LECs增殖迁移至视轴区[10]；(2)疏水性丙烯酸IOL可以通过纤连蛋白与后囊膜高度黏附，导致IOL与后囊膜的紧密黏合，以抑制PCO形成[11]；此外，有研究比较了电子显微镜图像，发现疏水性IOL的边缘比亲水性IOL更锐利，潜在原因可能是亲水性丙烯酸IOL在脱水状态下加工后再水化，导致锐利边缘丧失，这些制造技术的差异可以解释为什么疏水性IOL似乎具有相对较好的抑制PCO发生作用[10,12]。

表1 IOL光学面材料的疏水性不同发生PCO的比较 [P50(P25,P75),分]

表2 IOL光学面的肝素修饰与发生PCO的关系比较 [P50(P25,P75),分]

表3 一片式IOL及三片式IOL与发生PCO的关系比较 [P50(P25,P75),分]

表4 IOL襻的成角与发生PCO的关系比较 [P50(P25,P75),分]

程金伟等[13]将12个随机对照临床试验纳入Meta分析，结果发现与传统的非肝素化PMMA IOL相比，肝素化PMMA IOL不能减少PCO发生及降低Nd：YAG激光后囊膜切开率。Rönbeck等[2]研究发现肝素化 PAMA IOL的PCO程度和后囊膜切开率显著高于疏水性丙烯酸酯和硅凝胶IOL。然而，Kang 等[14]研究发现肝素化亲水性丙烯酸酯IOL的PCO面积百分比及程度低于疏水性丙烯酸酯IOL，但两者间差异无统计学意义。Krall等[9]在双眼白内障患者中分别植入肝素化疏水性丙烯酸酯IOL和无肝素化疏水性丙烯酸酯IOL，术后随访1a，结果发现肝素化IOL组(0.50±0.45)的EPCO总分值略高于无肝素化IOL组(0.45±0.46)，但差异无统计学意义。我们的观察结果显示肝素化亲水性丙烯酸酯IOL的2、3级、总分及中央区3mm间的混浊数值显著高于亲水性丙烯酸酯，表明肝素化的亲水性丙烯酸酯IOL更易发生PCO。

3.2襻设计与发生PCO的关系许多研究报道一片式与三片式IOL间有相似的PCO发生率或较低或三片式IOL的发病率较低[4,12, 15-17]。既往研究表明三片式IOL的薄襻使前后囊更好地黏附以利于囊袋弯曲结构形成，以抑制PCO发生[17]。有学者也提出了一片式IOL襻粗大且直接从后表面延伸而来，以致在光学面-襻连接处无锐利边缘，导致LECs在该处迁移，这可能增加了PCO发生风险[17]。

Fong等[4]对白内障术后3a的PCO发生危险因素进行分析，结果发现三片式的发病风险明显高于一片式。Kim等[18]报道一片式疏水性丙烯酸酯IOL(7.5%)的后囊膜切开率明显低于三片式疏水性丙烯酸酯(17.6%)。Hancox等[12]自身对照研究结果也显示一片式PCO程度评分显著低于三片式。本文也发现一片式组的1级、总分值显著低于三片式组。推测造成两者差异的可能原因为：(1)襻材料的差异，一片式丙烯酸酯襻与囊袋结合力强于三片式PMMA襻，能使襻及光学面与囊膜更好地黏附，以抑制PCO形成。(2) PMMA襻产生的张力比丙烯酸酯襻大，而更大的张力容易形成后囊膜褶皱；Prinz等[15]报道了三片式组中的后囊膜皱褶发生率显著增高，Meacock等[19]研究也显示襻过硬和压缩性差可形成囊膜皱褶，使LECs沿着皱褶通道向后囊膜迁移增殖。(3)襻与光学面成角不同，襻成角0°时对PCO形成抑制作用强于5°，这与本研究显示的襻成角为5°组的1级及总分的混浊数值均显著高于0°组相一致。

综上所述，IOL的表面处理及襻设计影响PCO形成，与三片式、亲水性IOL相比，一片式疏水性IOL可以更有效地减少PCO形成。