非孕期极简式腹腔镜宫颈环扎术与孕期经阴道宫颈环扎术治疗宫颈机能不全临床对比研究

贾 亮，刘玉侠，潘艳艳△

1.西北妇女儿童医院(西安710061)；2.陕西省商洛市商州区妇幼保健院妇产科(商洛726000)

宫颈机能不全可引起中期妊娠反复流产，手术是其主要治疗方法，包括经阴道宫颈环扎术、开腹宫颈环扎术及腹腔镜宫颈环扎术等。2016年国内学者报道了非孕期极简式腹腔镜宫颈环扎术，特点是不分离宫旁组织，于宫颈内口水平紧贴宫颈进针并缝扎宫颈，与传统腹腔镜术式相比减少了术中大出血之风险，并且术式简单易行、学习周期短，易于开展。本研究回顾性分析在我院进行的非孕期极简式腹腔镜宫颈环扎术及孕期经阴道宫颈环扎术的患者，分析比较两种不同术式手术情况及其妊娠结局。

对象与方法

1 研究对象 回顾性分析于2017年1月至2018年1月在西北妇女儿童医院进行非孕期极简式腹腔镜宫颈环扎术且术后半年内单胎妊娠患者26例为观察组，以及同期于我院进行经阴道宫颈环扎术单活胎中孕患者30例为对照组。观察组年龄(30.4±3.8)岁，孕次(3.5±1.1)次，既往流产次数(3.3±1.0)次，既往流产发生时的孕周(19.7±3.4)周。对照组依次为(30.6±3.5)岁、(3.8±1.3)次、(3.2±1.2)次、(19.1±2.6)周。两组患者的年龄、孕次、流产次数、既往流产孕周情况比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。观察组纳入标准：①曾被诊断为宫颈机能不全；②于我院进行非孕期极简式腹腔镜宫颈环扎术；③术后半年内妊娠；排除标准：①术后半年虽妊娠但于孕14周之前发生自然流产；②双胎或多胎。对照组纳入标准：①曾被诊断为宫颈机能不全；②于我院行进行孕中期经阴道宫颈环扎术；③术前已完成早期唐氏筛查且结果阴性；排除标准：①手术时孕周≥16+1周；②双胎或多胎。

2 研究方法 观察组系非孕期实施极简式腹腔镜宫颈环扎术，具体手术步骤：在气管插管全身麻醉下，患者采取膀胱截石位，常规行成气腹，利用举宫器充分暴露子宫峡部，不需要分离宫旁组织及宫旁血管、不用打开膀胱反折腹膜、不用下推膀胱，将宫颈缝扎带(Mersilene RS-22，Ethicon，Inc.，Somerville，N.J.，USA)两端的弯针扳直，于骶韧带上方 1.5 cm 水平处(相当于宫颈内口水平并可探及举宫杯上缘)，由后向前紧贴宫颈穿刺，拔针牵拉带出缝扎带，同法处理对侧，调整缝扎带位置使其平滑。再行宫腔镜检查证实缝扎带未穿透宫颈管，调整缝扎带松紧程度，以宫颈能顺利通过6 mm扩宫棒为宜，遂于子宫峡部前方打5个外科结，修剪缝扎带，术后同一般腹腔镜护理。对照组系孕14～16周内进行经阴道宫颈环扎术，具体手术步骤：在硬腰联合麻醉下，患者采取膀胱截石位，用宫颈缝扎带(Mersilene RS-22，Ethicon，Inc.，Somerville，N.J.，USA)在宫颈外口上至少2 cm以上水平开始缝扎，分别从宫颈1点处进针11点出针，10点进针8点出针，7点进针5点出针，4点进针2点出针，做连续的荷包缝合，缝线深达宫颈肌层，但不穿透宫颈管，避开3点和9点血管丛，最后于阴道前穹窿处打5个外科结并留线，术后给予黄体酮注射液20 mg肌肉注射，2次/d，共5 d。

3 观察指标 ①统计比较两组手术情况，包括：手术时间、术中出血量、手术并发症；②统计比较两组妊娠经过，包括：孕期是否发生先兆流产、先兆早产、胎膜早破及羊水过少之情况；③统计比较两组妊娠结局，包括：妊娠终止原因、终止孕周、终止方式、新生儿是否存活及新生儿出生体重。

结 果

1 两组患者手术情况比较 见表1。与对照组相比，观察组手术时间更短[(26.77±7.00)min 与(39.3±13.37)min]、术中出血量更少[(7.12±3.14)ml 与(14.40±16.56)ml]、住院时间更短[(3.23±0.51)d与(6.13±0.73)d]，且手术并发症更少(0.00%与20.00%)。

2 两组患者妊娠期发生的产科并发症情况比较 见表2。观察组孕期先兆流产、先兆早产、胎膜早破的发生率低于对照组(P<0，05)，而罹患其他产科并发症的发生率无统计学差异(P>0.05)。

表1 两组手术情况比较

表2 两组孕期产科并发症情况比较[例(%)]

3 两组终止妊娠孕周、原因、方式、新生儿存活及其出生体重情况比较 见表3。

表3 两组终止妊娠孕周、原因、方式、新生儿存活及其出生体重情况比较

注：*观察组流产1例(孕23周因死胎行剖宫取胎术娩一男死胎，体重390 g，胎儿及其附属物外观未见明显异常，未送遗传检查，胎儿发育终止原因不明，术中同时取出缝扎线)，对照组流产2例(分别于孕19周、24周难免流产而拆除缝扎线后流产，胎儿及其附属物外观无异常、孕24周患者妊娠组织送病理提示绒毛膜羊膜炎，孕19周患者未送病检，两者均拒绝送遗传化验)；△正常分娩是指：观察组在孕37～39周择期剖宫产；对照组在孕37周后拆除缝扎线，等待自然分娩；▲对照组剖宫分娩2例(1例孕36周因胎儿窘迫剖宫分娩；1例孕34周因前置胎盘行剖宫分娩)

与对照组相比，观察组可延长孕周[(37.60±3.10)周与(34.50±4.30)周]，减少孕期发生胎膜早破(3.85%与6.67%)，避免早产(11.54%与36.67%)，提高新生儿存活率(96.15%与73.33%)，增加新生儿出生体重[(2616.90±825.50)g与(2141.50±888.80)g]，但是需要经腹取出宫颈缝扎带或行剖宫取胎终止妊娠(100.00%与6.67%)。

讨 论

1 宫颈机能不全概述及治疗 根据2014年美国妇产科医师协会的定义，宫颈机能不全是指在中孕期缺乏宫缩或分娩发动之相关临床表现，因宫颈功能缺陷而不能继续维持妊娠者[1]。我国第九版《妇产科学》定义为因宫颈先天发育异常或后天损伤所造成的宫颈机能异常而无法维持妊娠，最终导致流产。目前无公认的诊断标准，往往依据病史、辅助检查及查体作出诊断。①依据病史的诊断：宫颈机能不全缺乏易识别的相关临床表现，即在中期妊娠时，无其他明显临床表现仅有无痛性宫颈变短扩张，羊膜囊膨出，最终导致流产这一过程。而绒毛膜羊膜炎、未足月胎膜早破等疾病有时症状非常轻微，它们产生的某些细胞因子也可使宫颈变短，仅仅依靠临床症状常常无法作出鉴别诊断。然而宫颈机能不全具有既往多次发生的特点，以此可作为鉴别要点，因此宫颈机能不全的诊断常常是病史回顾性的；②依据影像检查的诊断：超声提示孕24周前宫颈长度小于等于2.5 cm考虑宫颈机能不全；③依据体格检查的诊断：在孕14～28周之间无有效宫缩而查体发现宫颈变短展平者，或在非孕期宫颈可顺利通过8号扩宫棒的患者考虑宫颈机能不全。由于检查及查体的时效性及客观性差，仅在病史无法获取时才依此诊断。虽然宫颈机能不全缺乏公认的诊断标准，但因其后果严重，临床上对疑似病例也更倾向于积极治疗[2-3]，手术是治疗宫颈机能不全最有效的手段，根据手术路径分为三大类[4]：①经阴道宫颈环扎术：Shirodkar及Mcdonald于1955年、1957年分别报道了各自的手术方式，简言之，两者均是经阴道缝扎宫颈，由于Mcdonald术式简单易行而被临床广泛应用，我院即采用此术式；②开腹宫颈环扎术：用于经阴道术式失败或不愿接受经阴道手术的患者，1965年Benson实施了开腹宫颈环扎术，即在宫颈内口水平分离宫旁组织，在子宫血管内侧缝扎宫颈；③腹腔镜宫颈环扎术：随着腔镜技术的普及，腹腔镜宫颈环扎术逐步替代了开腹术式，在此基础上，2016年北京复兴医院赵玉婷等报道了“极简式”腹腔镜宫颈环扎术式[5]，特点是不分离宫旁组织，紧贴宫颈进针，远离子宫血管缝扎宫颈，较传统腹腔镜术式相比降低了损伤子宫血管的可能，减少术中大出血之风险，并且由于术式简单易行、学习周期短，在我院妇科很快普及开展起来。

2 与经阴道宫颈环扎术相比，极简式腹腔镜宫颈环扎术手术时间及住院天数更短、术中出血量及并发症更少 其原因分别讨论如下：①术中出血：经阴道宫颈环扎术在孕期进行，此时女性生殖系统血供丰富，阴道黏膜增厚，易出血；而极简式腹腔镜宫颈环扎术在非孕期进行，不存在上诉情况，同时它还在传统腹腔镜宫颈环扎术的基础上，改良了穿刺方式，降低了损伤子宫血管的之风险；②住院天数：极简式腹腔镜宫颈环扎术在非孕期进行，术后1 d恢复良好即可出院，而经阴道宫颈环扎术是在孕期进行，术后常需要保胎并谨慎观察，我院给予黄体酮保胎5 d后准其出院；③手术并发症：这和术者操作熟练程度及术式本身有关，极简式腹腔镜宫颈环扎术更易暴露穿刺部位，且不分离宫旁组织，损伤周围脏器可能性较小，而在孕期进行经阴道宫颈环扎术时，当患者羊膜囊脱入宫颈管内，穿刺进针过深，就可能穿透羊膜囊，导致胎膜早破；④手术时长：简单的穿刺方式及术者熟练程度均有助于缩短手术时间。此外，结合现有的资料提示[3，6]，极简式腹腔镜宫颈环扎术较传统腹腔镜宫颈环扎术也更加安全。

3 极简式腹腔镜宫颈环扎术的孕期并发症更少，尤其是减少胎膜早破的发生而避免提前终止妊娠 经阴道宫颈环扎术可能的并发症包括：①胎膜早破，发生率约3%～15%，阴道异物诱发感染可引起胎膜早破；②感染，发生率约2%，阴道内异物是发生炎症及感染的高危因素，因此，Bayrak等[7]推荐在经阴道宫颈环扎术后给予长效广谱抗生素治疗预防感染，而腹腔镜宫颈环扎术属于清洁手术，无需使用抗生素；③缝线移位脱落，发生率约3%，随着孕周增加，宫颈所受压力增大，缝线可发生下移甚至脱落。极简式腹腔镜宫颈环扎术可能的并发症包括：①大出血，发生率约1%，传统腹腔镜宫颈环扎术需分离宫旁组织，于双侧子宫血管内侧进针，因而有伤及子宫血管风险，而极简式术式进一步降低此风险；②膀胱肠管等脏器副损伤，发生率不足1%，由于腹腔镜可放大手术视野，利用举宫器能更好地暴露术野、腹腔镜技术逐步娴熟等因素，术中副损伤并不常见。本研究发现经阴道宫颈环扎术后更容易发生胎膜早破，分析原因除了阴道异物诱发感染引起胎膜早破外，还有可能当羊膜囊脱入宫颈管，实施手术时可能刺破羊膜囊而导致医源性胎膜早破，因为足月胎膜早破常于近期提前终止妊娠。当有阴道异物反复刺激，引起阴道出血、下腹部不适，患者就诊机会增加，从而更多机会被诊断为先兆流产、先兆早产并给予治疗，增加患者焦虑，而极简式腹腔镜宫颈环扎术患者不存在上述情况，这就解释了本研究发现的经阴道宫颈环扎术组更容易发生先兆流产、先兆早产这一现象了。

4 极简式腹腔镜宫颈环扎术妊娠结局优于经阴道宫颈环扎术 本研究首次回顾性分析比较了极简式腹腔镜宫颈环扎术与经阴道宫颈环扎术的妊娠结局，发现前者优于后者。分析原因如下：①妊娠结局与缝扎位置有关，越靠近宫颈内口水平缝扎，妊娠结局越好。经阴道Mcdonald法缝扎位置是宫颈外口上2 cm，接近宫颈内口水平；经阴道Shirodkar法是将阴道穹窿环形切开，上推膀胱并探及子宫骶主韧带，到达宫颈内口平面进行缝扎，较Mcdonald更接近宫颈内口，Wong等[8]的研究也支持Shirodkar法的妊娠结局优于Mcdonald法，至于缝扎线打结于宫颈前唇还是后唇则与妊娠结局无关[9]，但实际中Shirodkar法完全探及并缝扎在宫颈内口水平并非易事；而经腹(开腹或腹腔镜)术式能直接暴露子宫峡部与宫颈交界处，比经阴道术式能更准确地缝扎于宫颈内口水平，蒋倩颖等[10]及姜红叶等[11]的研究也提示腹腔镜下宫颈环扎术的临床疗效比经阴道宫颈环扎术更好，本研究也进一步证实极简式腹腔镜宫颈环扎术的妊娠结局优于经阴道宫颈环扎术。②妊娠结局与宫颈缝扎牢固有关，临床中可见随着子宫、胎儿及其附属物逐渐增重，经阴道宫颈环扎术缝扎线发生移位甚至脱落，达不到固定作用，而经腹(开腹或腹腔镜)术式的缝扎线位置更加深在、不易移动。③妊娠结局与阴道内异物有关，经阴道缝扎线暴露于阴道内，异物的反复刺激，可以引起炎症甚至感染，后者常导致不良妊娠结局。④此外，妊娠结局与宫颈内口绒毛厚度及某些细胞因子有关。Steenhaut等[12]发现与经阴道宫颈环扎术相比，经腹(开腹或腹腔镜)宫颈环扎术患者宫颈内口处的绒毛更厚，15-羟基前列腺素脱氢酶(PGDH)，toll样受体-2(TLR2)表达更多，妊娠结局更好。因此，极简式腹腔镜宫颈环扎术由于缝扎位置在宫颈内口水平、位置固定不易移动、无阴道内异物所引起的感染风险，其妊娠结局好于经阴道宫颈环扎术。

5 极简式腹腔镜宫颈环扎术患者终止妊娠时，绝大多数需经腹(开腹或腹腔镜)手术拆除缝扎线或行剖宫产术 相比较经阴道宫颈环扎术，极简式腹腔镜宫颈环扎术的不足与一般腹腔镜手术相同，即当患者终止妊娠时，绝大多数需再次经腹手术拆除缝扎线或行剖宫产术。是否拆除及何时拆除缝线需根据情况具体分析：①极简式腹腔镜宫颈环扎术选择在孕37～39周择期剖宫产，若宫缩不可抑制，则急诊剖宫产，术中根据患者再次生育需求拆或不拆除缝扎线；而经阴道宫颈环扎术在孕37周后拆除缝扎线，等待自然分娩，若宫缩不可抑制，急诊拆除缝扎线即可。②当胚胎发育终止或需要引产时，孕周小于16周既往行腹腔镜术式的患者可试行钳刮术，当钳刮失败或大于16孕周者，则需要腹腔镜下拆除缝扎线再行阴道试产，本研究中一例孕23周死胎患者于外院行剖宫取胎术，实际上若无其他特殊情况，推荐行腹腔镜下拆除缝扎线后让患者阴道试产为宜；而采用经阴道术式需终止妊娠者，钳刮困难或孕周偏大时，可随时拆除缝扎线进行阴道试产。因此强调在实施腹腔镜(包括极简式)宫颈环扎术之前，应充分告知患者终止妊娠时需经腹拆除缝扎线或行剖宫产术这一风险。

本研究首次分析比较了非孕期极简式腹腔镜宫颈环扎术与孕期经阴道宫颈环扎术的妊娠结局，提示极简式腹腔镜宫颈环扎术妊娠结局优于经阴道宫颈环扎术。此外，由于此术式不用分离宫旁组织、手术时间更短、术中出血更少，手术安全可靠，简单易学。