纵向双针套叠显微输精管附睾吻合术治疗梗阻性无精子症疗效研究*

孙建华，周 梁，季兴哲 ，张 洲，师娟子，邢俊平

1.西北妇女儿童医院生殖中心(西安710003)；2.西安交通大学第一附属医院泌尿外科(西安710061)

梗阻性无精子症(Obstructive azoospermia，OA)是由于输精管道梗阻导致精子不能随精液排出，精液检查显示无精子[1]。附睾梗阻是引起梗阻性无精子症最常见的原因，可以通过显微输精管附睾吻合术(Microsurgical vasoepididymostomy，MVE)显微重建矫正梗阻[2-3]。显微重建矫正梗阻被认为是比辅助生殖技术更具成本效益的治疗方案[4]。近年来显微精道重建技术越来越成熟，国内相关报道较多，但关于纵向双针套叠显微输精管附睾吻合术后，附睾吻合部位同术后复通率的相关性，以及配偶妊娠率的关系相关报道较少。在本研究中，我们评估分析了不同吻合部位的复通率以及配偶妊娠率之间的差异，现报告如下。

对象与方法

1 研究对象 回顾性分析2015年1月至2016年12月期间在西北妇女儿童医院生殖中心就诊，诊断为附睾梗阻性无精子症患者59例，均实施了纵向双针套叠显微双侧输精管附睾吻合术，按照手术吻合部位分为两组：A组双侧附睾头部吻合28例；B组双侧附睾体尾部吻合31例。纳入标准：至少两次精液分析证实为无精子症；精液量正常，精浆酸碱度、果糖均在正常范围；体检未发现特殊的异常生理和病理状况，睾丸体积12～25 ml；血清睾酮(T)，促卵泡激素(FSH)，促性腺激素(LH)，催乳素(PRL)均在正常范围内；经直肠超声检查未发现前列腺、精囊或射精管异常；所有患者女性伴侣年龄均为<35岁，排除配偶的不孕因素。本研究前期经西北妇女儿童医院伦理委员会批准并获患者知情同意。

2 研究方法

2.1 手术方法：患者取平卧位，硬腰麻醉满意后，留置尿管。取阴囊中缝长约1.5～2.0 cm纵行切口，切开对应解剖层次，打开睾丸鞘膜，暴露睾丸、附睾，检查睾丸、附睾、输精管和附睾梗阻的位置，然后确定适合吻合的附睾位置和水平。大多数时候，可以看到不同大小的附睾小管在梗阻部位的上方或下方。阻塞部位以外的附睾小管内含有精子，通常看起来饱满而苍白。于近附睾侧1.5 cm左右鞘膜内顿、锐结合游离输精管，尽量避免损失输精管周围血管，仔细严密止血。对输精管进行半切，直到看到管腔为止。向远睾端输精管内置入一次性24号静脉留置针软针头，推注生理盐水，感受阻力情况，有明显阻力时，提示输精管高位远端梗阻，无法吻合终止手术。若推注通畅，则改用稀释的亚甲兰盐水少量推注，观察尿液是否蓝染，如果尿液变蓝则表明输精管道远端通畅。与输精管半切开处切断，近附睾端7号丝线双重结扎，电刀灼烧输精管残端，充分游离远睾端输精管。将附睾置于显微镜下，调整显微镜放大倍数至14～20倍，左手固定附睾，观察附睾形态，于饱满、颜色发白附睾小管处打开附睾包膜，仔细轻柔游离附睾小管，观察附睾小管走形方向，选取走形方向合适、饱满的附睾小管，附睾小管游离显露即可，若过度游离缝合时附睾小管游离度过大，造成缝合难度增大。附睾小管显露合适后，采用11-0双针尼龙线，与附睾小管走形方向一致的角度进出针，平行缝合两针，两针间距及进针幅度尽量同输精管内径大小一致，进针后暂不出针，与针距间尖刀切开附睾小管，勿超过进针出针点，玻片蘸取附睾液高倍显微镜下镜检，检见活动精子后，仔细轻柔拔出双针备用。采用8-0尼龙线根据准备吻合附睾小管的位置于输精管断端肌层合适位置进针，同附睾包膜缝合固定，减少输精管的张力，缝合时注意输精管的走形，同附睾小管方向一致，将拔出双针近输精管侧缝针于输精管5、7点位置由输精管腔内进针，输精管肌层中央出针，远输精管侧1、11点处进出针，仔细轻柔打结11-0缝线，将附睾小管套叠式拖入输精管，8-0尼龙线间断缝合将输精管外膜与附睾包膜。关闭睾丸鞘膜，依次缝合。以同样方法完成对侧。

2.2 术后处理：术后患者需穿紧身内衣作为阴囊支撑。手术当天使用一次抗生素，无需再使用药物。术后3～5 d出院。术后第1个月内，嘱患者不要进行任何强有力的体育活动。手术后30 d内不建议射精和性交。从术后第2个月开始，建议患者每周同房2次。术后第1个月，第3个月要来我中心行精液常规分析。如果3个月后未发现精子，建议患者继续每月精液分析，直到第6个月。如果6个月后仍没有发现精子，建议患者每3个月进行一次精液分析，直到12个月，因为输精管附睾吻合术后精子的恢复时间比较长。由于一些与国内文化有关的原因，大多数不孕患者不会等待很长时间。通常我们建议符合以下标准的夫妇进行体外受精：手术后12个月以上的精液分析中未发现精子以及与女性伴侣年龄相关的问题。

2.3 随访及评价方法：采用电话、短信或门诊随访等。59例患者均完成随访。术后1个月、3个月来院复查精液分析，以后每3个月复查一次，观察有无精子。术后任何一次精液分析检见精子即为复通。随访至配偶正常妊娠。随访时间为18～24个月。

3 统计学方法 应用SPSS 20.0统计学软件。所有患者的数据表达用百分率表示，两组间术后复通率、配偶妊娠率的差异应用χ2检验。以α=0.05为检验水准。

结 果

1 术后结果 59例患者均成功接受纵向双针套叠显微输精管附睾吻合术，并完成随访。所有病例术后43例复通，复通率是72.9%，其中术后3月内精液分析发现精子者7例，3～6月者28例，6月以上者8例。25例患者配偶受孕，配偶妊娠率为42.4%。

2 两组术后复通率比较 术后患者复查精液分析。任何一次精液分析找见精子即为复通。A组术后复通率为60.7%(17/28)，B组术后复通率为83.9%(26/31)，两组比较差异有统计学意义(χ2=3.991，P=0.046)，见表1。

表1 两组间复通率比较 [例(%)]

3 两组术后配偶妊娠率比较 门诊或电话随访术后患者配偶妊娠与否。结果显示：A组术后配偶妊娠率为21.4%(6/28)，B组术后配偶妊娠率为61.3%(19/31)，两组比较差异有统计学意义(χ2=9.573，P=0.002)，见表2。

表2 两组间配偶妊娠率比较[例(%)]

讨 论

梗阻性无精子症约占男性不育患者的10%，梗阻的部位有附睾、输精管和射精管水平等，附睾梗阻约占梗阻性无精子症的30%～67%[5]。近年来随着辅助生殖技术的日臻成熟，以及男性生殖显微手术在国内的蓬勃发展，对于附睾梗阻引起的无精子症患者有了越来越好的预后，有了更多的治疗方案的选择。附睾梗阻性无精子症患者可以通过附睾或者睾丸穿刺获取精子，进行卵胞浆内单精子注射(ICSI)使女方受孕[6]。尤其是女方年龄较大，或者女方存在严重不孕因素的夫妇，穿刺取精联合ICSI是帮助他们快速怀孕的有效治疗方法。然而，辅助生殖技术联合手术取精费用非常高昂、非自然妊娠率增加、女方危险增加，许多研究者一致认为，对于梗阻性无精子患者来说，显微重建手术相对辅助生殖技术更加经济高效，其效果与采用辅助生殖技术效果相当，也是一种重要的选择[7]。

显微外科重建技术可以恢复输精管道的解剖结构和生理功能，让精液中出现精子，让自然受孕成为可能[8]。在显微吻合技术引入之前，输精管附睾吻合术的成功率差异很大，术后复通率和妊娠率都比较低[9]。1978年国外学者Silber等率先报道的将显微吻合技术应用到输精管附睾吻合术，使手术复通率和配偶妊娠率有很大的提高[10]。此后，MVE手术方式不断改变演化，有了越来越高的复通成功率，术后复通率从50%～90%不等。MVE是一项具有挑战性的显微手术，然而，如果外科医生在开展手术前进行了广泛的显微手术培训，那么显微手术的优点是显而易见的。为了实现良好的术后复通率，外科医师需要极为精确和精湛的显微手术技巧，才能将精致的附睾小管与输精管吻合。术后效果高度依赖于外科医生的技能经验和以前的显微外科培训。

目前采用较多的手术方式是输精管附睾端侧吻合套叠，将附睾管拖入输精管腔。该手术方式可以有效预防附睾液渗漏并减少精子肉芽肿的发生，同时保证了吻合口的畅通。既往研究表明纵向双针法可以获得较大的附睾管开口，且开口的大小不受附睾管直径的限制，吻合口的通畅率更高，精子肉芽肿发生率更低。因此，纵向双针套叠显微输精管附睾管吻合术在欧美已成为首选技术[11]。2008年国外学者Chan等报道纵向双针套叠显微吻合，吻合部位的附睾管切口相对较大，易于附睾液进入输精管，相对于三针套叠或者改良横向双针吻合，术后再通率和配偶妊娠率更高[12]。本研究采用纵向双针套叠显微输精管附睾吻合术治疗附睾梗阻性无精子症，术后复通率72.9%，术后配偶妊娠率42.4%，同相关文献报道一致。

精子从附睾的头部逐渐运输至尾部的过程中获能并成熟，故此附睾尾部精子活动能力更强。附睾头部附睾管管径狭窄、管壁薄，而附睾尾部管径明显增大、管壁厚[13]。鉴于此，国内外学者对显微输精管附睾吻合口的位置与术后复通率和配偶受孕率的关系做了一些探索性研究。结果显示：体尾部吻合与头部吻合的术后复通率大致相同，但体尾部吻合在配偶妊娠率方面明显高于头部吻合，术中附睾液中找到活动精子均可以明显提高复通率[14-15]。本研究结果表明，体尾部吻合的术后复通率、配偶妊娠率均高于头部吻合，两组间比较有统计学差异。同相关研究报道一致。进一步说明吻合术后的结果可能同吻合的位置相关，术中选择合适的吻合部位尤为重要。但仍需要大样本量的研究来证实。

总的来说，我们的研究表明附睾梗阻性无精子采用纵向双针套叠显微输精管附睾吻合术进行治疗，是一种安全、可靠的手术方式，术后可获得满意的复通率和配偶妊娠率，且体尾部吻合术后复通率、配偶妊娠率明显高于头部吻合。