彩色多普勒超声在妊娠期高血压孕妇子宫动脉血流动力学参数监测中的意义及对母婴结局影响

马强 蔺莉 梁雪静 孙凤群

妊娠期高血压是妇产科常见疾病，经常合并出血、感染、抽搐等，是孕产妇及围产儿死亡的主要原因[1]。及早测量子宫-胎盘血流的异常变化，理论上可以预测早期妊娠期高血压的发生[2]。实际上，临床上很难直接对胎盘的血流情况进行测量，随着超声技术的不断发展，可以通过超声检查胎盘的血流情况。研究显示[3]，妊娠期高血压孕妇经过超声检查可以发现孕妇的脐动脉、子宫动脉的波形图变化，表现在动脉搏动指数(PI)、阻力指数(RI)、脐动脉收缩压最大血流速度(S) 与舒张末期最大血流速度(D) 比值(S/D)异常升高，这对诊断妊娠期高血压提供了一定参考。本研究旨在说明超声在妊娠期高血压孕妇的子宫动脉血流动力学参数的应用价值，并观察孕妇的母婴结局情况。

资料与方法

一、一般资料

选取2017年1月至2018年11月在北京大学国际医院就诊的200例妊娠期高血压孕妇作为试验组，纳入标准：(1)诊断参照《妊娠期高血压疾病诊治指南(2015版)》[4]相关标准，妊娠期高血压表现为收缩压≥140 mm Hg，舒张压≥90 mm Hg，产后12周之后血压恢复正常，尿蛋白阴性；(2)所选孕妇生命体征均平稳，无心脏病、习惯性流产病史及子宫畸形；(3)无脐带缠绕严重的胎儿，以及胎盘前置情况。排除标准：(1)转院的孕妇并且资料不全；(2)合并其他严重的妊娠并发症；(3)神志不清的孕妇；(4)多胎妊娠的孕妇；(5)慢性高血压并伴有子痫前期的孕妇；(6)前置胎盘的孕妇。试验组年龄22～40岁，平均年龄(27.8±2.1)岁；停经时间20～36周，平均(31.8±3.5)周，其中初产妇117例，经产妇83例。同期200例正常妊娠孕妇作为对照组，对照组年龄21～41岁，平均(27.6±2.8)岁；停经时间20～36周，平均(30.9±2.2)周，其中初产妇122例，经产妇78例。两组孕妇的平均年龄、停经时间及产次比较，差异无统计学意义。

二、仪器和方法

1.仪器：飞利浦IU-22及GE-e10彩色多普勒超声诊断仪，经腹部探头，频率1-5MHz。

2.方法：检查时孕妇保持仰卧位或侧卧位，平静呼吸，常规测量胎儿各生物学指标，然后在脐带胎盘插入点处5 cm内游离脐带对脐动脉进行测量；并在两侧骼内动脉远端分支处寻找双侧子宫动脉主干，在子宫动脉与髂内动脉呈十字交叉处1 cm内测量子宫动脉各血流参数，设置脉冲多普勒取样容积2 mm，子宫动脉长轴与声束夹角小于30°，获取连续3个以上形态一致、稳定的子宫动脉频谱[5-6]，所有参数均存入医学影像工作站。

3.观察指标：(1)超声检查的观察指标。记录两组孕妇妊娠中期和晚期子宫动脉血流动力学参数，包括子宫动脉搏动指数(PI)、阻力指数(RI)、脐动脉收缩压最大血流速度(S)与舒张末期最大血流速度(D)比值(S/D)，并分析两组孕妇孕中期(20～25周)和孕晚期(30～37周)的子宫动脉血流动力学参数变化，以及两组孕妇之间的子宫动脉血流动力学参数变化；并记录两组胎儿在孕中期(20～25周)和孕晚期(30～37周)脐动脉血流动力学参数变化。(2)母婴结局观察指标。通过测定两组孕妇的新生儿出生体重及出生后5 min Apgar评分情况，统计早产率、新生儿窒息发生率、胎儿宫内窘迫率，以及两组孕妇剖宫产率和产后出血量情况。

结 果

一、两组孕妇的子宫动脉血流动力学参数比较

由表1可知，对照组孕妇的子宫动脉血流动力学参数PI、RI、S/D值随着孕周的增长而逐渐下降，血流频谱规律，无舒张早期切迹出现(图1)；在孕中期和孕晚期，试验组子宫动脉血流动力学参数PI、RI、S/D值均比对照组明显升高，差异有统计学意义，并可见子宫动脉舒张早期切迹(图2)。ROC曲线显示最佳诊断界值点确定孕中期和孕晚期子宫动脉PI、RI、S/D值来预测妊娠期高血压的预测界值均大于0.5，可以预测妊娠高血压发病。具体见图3和图4。

二、两组孕妇的胎儿脐动脉血流动力学参数比较

由表2可知，随着孕周的增加，对照组及试验组脐动脉血流动力学参数PI、RI、S/D值均有明显降低，差异具有统计学意义；孕中期和孕晚期，试验组脐动脉血流动力学参数PI、RI、S/D值比对照组升高，差异无统计学意义。ROC曲线显示最佳诊断界值点，确定孕中期和孕晚期胎儿脐动脉PI、RI、S/D值，据此预测妊娠期高血压的预测界值均小于0.5，不能预测妊娠高血压的发病。具体见图5和图6。

图3 孕中期子宫动脉PI、RI、S/D 值ROC曲线 Figure 3 ROC curve of PI,RI,S/D value of uterine artery in the second trimester of pregnancy

图4 孕晚期子宫动脉PI、RI、S/D 值ROC曲线Figure 4 ROC curve of PI,RI,S/D value of uterine artery in the third trimester of pregnancy

GroupNPISecond trimesterThird trimesterRISecond trimesterThird trimesterS/D valueSecond trimesterThird trimesterpregnancy-induced hypertension2001.49±0.25∗1.21±0.22∗0.78±0.22∗0.59±0.22∗3.59±0.25∗3.15±0.29∗Control 2001.15±0.210.95±0.210.55±0.210.42±0.212.56±0.232.11±0.22

Notes：Between the two groups in the same trimester,*P<0.05

表2 两组孕妇的胎儿脐动脉血流动力学参数比较Table 2 Comparison of the hemodynamic parameters of the umbilical artery in two groups of pregnant

Notes：Compared with the second trimester in the same group,*P<0.05

三、两组孕妇的母婴结局情况

由表3可知试验组早产率、新生儿窒息发生率、产后出血量明显高于对照组，差异具有统计学意义；试验组的新生儿体重明显低于对照组，差异具有统计学意义；两组孕妇剖宫产率和胎儿宫内窘迫率比较，差异无统计学意义。

图5 孕中期胎儿脐动脉PI、RI、S/D 值ROC曲线Figure 5 ROC curve of fetal umbilical artery PI,RI,S/D value in the second trimester of pregnancy

图6 孕晚期胎儿脐动脉PI、RI、S/D 值ROC曲线Figure 6 ROC curve of fetal umbilical artery PI,RI,S/D value in the third trimester of pregnancy

GroupNPremature deliveryrateIncidence of neonatalasphyxiaNeonatal body mass (kg)Postpartum hemorrhage volume (ml)Cesarean section rateFetal distressratepregnancy-induced hypertension20015(7.5)∗15(7.5)∗2.9±0.9∗526.3±23.3∗25(12.5)24(12.0)Control2002(1.0)1(0.5)3.3±0.2298.3±23.624(12.0)25(12.5)

Notes：Compared with the control group,*P<0.05

讨 论

妊娠高血压是妊娠20周后以高血压、蛋白尿、水肿为主要临床特征的妊娠并发症，该病的病变主要表现为全身小动脉痉挛，主要危害孕产期母婴结局，以及对孕妇靶器官的损害[7-8]。妊娠高血压的发病多在早期，但是发病不明显，发展到中晚期会累及心、脑、肾等多个器官，对孕妇及胎儿造成危险[9-10]。全面评估妊娠高血压患者的子宫动脉血流动力学变化，可以早期识别妊娠高血压患者，对于减少母婴不良结局具有重大意义。

李志强等[11]研究显示采用多普勒超声监测孕妇子宫动脉相关参数进行检查，随着孕期的增加，正常妊娠的孕妇PI、RI以及S/D值均显著降低，妊娠高血压孕妇均显著降低，而且均比正常妊娠孕妇明显升高。这些指标的变化可以预测妊娠结局。王国华等[12]研究认为彩色超声多普勒监测孕中期和孕晚期妊娠期高血压孕妇的子宫动脉PI、RI、S/D可为预测母婴结局及选择妊娠方式提供客观依据。本研究结果显示，正常妊娠孕妇的子宫动脉血流动力学参数随着孕周的增长而逐渐下降，在孕中期和孕晚期，妊娠高血压子宫动脉血流动力学参数均比正常妊娠孕妇明显升高。说明妊娠高血压经过超声检查可以显示子宫动脉血流动力学参数存在明显变化，这对预测妊娠高血压具有一定意义。通过ROC曲线显示可以预测妊娠高血压发病。

采用胎儿脐动脉血流动力学参数预测妊娠高血压，不同学者存在一定差异。有研究[13]显示，随着孕周增加，胎儿脐动脉血流动力学参数在妊娠高血压和正常妊娠孕妇均会出现下降趋势，而且孕中期和孕晚期，妊娠高血压孕妇的胎儿脐动脉血流动力学参数明显高于正常妊娠孕妇，胎儿脐动脉血流动力学参数变化可以预测妊娠高血压。也有研究[14]认为，正常妊娠孕妇和妊娠高血压孕妇的胎儿脐动脉血流动力学参数在孕中期和孕晚期无差异，不能预测妊娠高血压。本研究结果显示，虽然随着孕周的增加，正常妊娠孕妇和妊娠高血压孕妇脐动脉血流动力学参数均有明显降低；但是孕中期和孕晚期，妊娠高血压孕妇脐动脉血流动力学参数比正常妊娠孕妇升高，差异无统计学意义。通过ROC曲线显示不能预测妊娠高血压的发病。

孕妇妊娠高血压发病会影响母婴结局，使母婴的安全受到威胁。因此对妊娠高血压孕妇进行超声检查，并对子宫动脉血流动力学各参数及胎儿脐动脉血流动力学参数的变化情况进行分析[15]，对预测孕妇妊娠高血压，尽早对孕妇进行治疗，避免向更严重的情况发展。本研究结果显示，妊娠高血压孕妇的早产率、新生儿窒息发生率、产妇产后出血量均明显高于正常妊娠孕妇，而新生儿体重明显低于正常妊娠孕妇，但是妊娠高血压的孕妇剖宫产率和胎儿宫内窘迫率与正常妊娠孕妇无差异。说明妊娠高血压会严重影响母婴结局。妊娠高血压孕妇进行子宫动脉血流动力学各参数及胎儿脐动脉血流动力学参数彩超监测，对预测孕妇妊娠高血压具有重要意义。

综上所述，通过超声可以显示妊娠期高血压孕妇子宫动脉血流动力学各参数及胎儿脐动脉血流动力学参数的变化情况，对预测母婴结局提供客观依据。

(图1～图2见封三)