慢性疾病儿童同胞关系的初步研究

李平甘 孙怡 李栋方 何展文 周小琳 吴若豪 唐丹霞 罗向阳

当今社会，经济不断发展，医疗技术日新月异以及社会对疾病预防工作日趋重视，常见的儿童急性感染性疾病的发病率逐年降低，慢性疾病取代急性疾病日渐成为一个较为突出的儿科问题[1]。社会不仅关注慢性疾病对于身体和生命的影响，也关注其对心理行为的影响[2]。

慢性疾病儿童指的是罹患病程≥3月，且影响日常生活或需要特别照顾的儿童[3]。同胞关系(sibling relationship)是核心家庭中兄弟姐妹之间的彼此作用及互相影响而形成的心理关系[4]，是一种“强制性”的依恋关系[5]。二胎家庭中罹患慢性疾病的儿童的同胞关系对于儿童病情发展及恢复的影响不容忽视。本研究旨在通过对慢性疾病儿童的同胞关系进行调查，以求在新的医学模式指导下，针对慢性疾病儿童进行综合治疗，提高该群体的健康水平。

对象与方法

一、对象

选取2017年1月至2019年1月在中山大学孙逸仙纪念医院儿科住院或儿科门诊就诊的二胎家庭中慢性疾病儿童75例作为研究组，其中男40例，女35例，年龄9～12岁，平均(9.7±1.3)岁；病程均超过3个月，其中癫疒间儿童33例，注意缺陷多动障碍24例，抽动障碍15例，肌营养不良3例。采用1∶1配对法，选取75名同性别、同年龄、父母文化程度相似、无慢性疾病的儿童作为对照组，男40例，女35例，年龄9～12岁，平均(9.5±1.6)岁。两组同胞个数分别为研究组68个家庭同胞为2个，5个家庭为3个，2个家庭为4个；对照组65个家庭同胞为2个，7个家庭为3个，3个家庭为4个。

二、方法

1.调查问卷：研究组及对照组均填写同胞关系问卷(Sibling Relationship Questionnaire ，SRQ)[6]、儿童抑郁自评量表(Depression Self-rating Scale for Children，DSRSC)[7]、儿童社交焦虑量表(Social Anxiety Scale for Children ，SASC)[8]及一般情况调查表。

采用 Furman 和Buhrmester 编制的SRQ[6]，测量儿童与其年龄差距最小的兄弟姐妹间的关系质量，一共 49 道题目。积极的维度为亲密，包括友谊、亲密、感情和亲社会行为(如帮助他人)，消极的维度包括冲突、权利比较和竞争。问卷回答分为5分，5分=极多，4分=多，3分=中等，2分=不多，1分=几乎没有。研究结果可以表明患病儿童与同胞的关系如何，评价包括同胞权力对比、同胞竞争、同胞冲突及同胞亲密4个方面。

DSRSC[7]共有18项，分为3个等级：无(0)、有时(1)和经常(2)。按照国家常模分界评分标准，分数≥15量表总分称为阳性组。量表为负值，低分表示没有抑郁，相反则存在抑郁。

SASC是辅助临床诊断、科研及流行病学调查的筛查工具，由 La Greca 编制[8]。该量表包括两个因素，即社会回避和痛苦，负面评价的恐惧。它是临床儿童社交焦虑症的有效筛查工具。按照中国城市儿童社会焦虑量表常模可知，量表总分大于等于11分则有可能出现社交焦虑症。

2.统计学处理：应用SPSS 19.0软件进行统计分析，计数数据采用卡方检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、两组儿童在同胞关系各维度的得分对比

同胞权利对比维度、同胞竞争维度、同胞冲突维度和同胞亲密维度差异均有统计学意义，见表1。

二、两组儿童抑郁和社交焦虑阳性筛查率对比

研究组儿童的抑郁阳性筛查率及社交焦虑阳性筛查率较对照组明显增高，两组差异均有统计学意义，见表2。

三、两组儿童抑郁和社交焦虑得分对比

两组社交焦虑得分和抑郁得分的差异均有统计学意义，见表3。

表1 两组儿童在同胞关系各维度得分比较(n=75，分)Table 1 Sibling relationship scores in the study and control groups (n=75, score)

Note：Compared with the control group,*P<0.05

表2 两组儿童的抑郁及社交焦虑阳性筛查率的比较(n=75，分)Table 2 Positive screening rates of depression or social anxiety in the study and control groups (n=75, score)

Note：Compared with the control group,*P<0.05

表3 研究组与对照组儿童在抑郁和社交焦虑得分对比(单位：分)Table 3 Depression and social anxiety scores in the study and control groups (score)

Note：Compared with the control group,*P<0.05

四、两组儿童同胞关系各维度得分与抑郁、社交焦虑得分的相关性分析

抑郁总分与同胞冲突得分呈正相关(r= 0.30，P<0.001)，与同胞亲密得分呈负相关(r=-0.30，P<0.001)；社交焦虑总分与同胞竞争得分呈正相关(r=0.04P=0.005)，与同胞冲突得分呈正相关(r=0.30，P<0.001)。见图1～图4。

图1 研究组抑郁总分与同胞冲突得分呈正相关散点图Figure 1 A scatterplot of the score of sibling conflict against the total score of depression in the study group

图2 研究组抑郁总分与同胞亲密得分呈负相关散点图Figure 2 A scatterplot of the intimacy score against the total score of depression in the study group

图3 研究组社交焦虑总分与同胞竞争得分呈正相关散点图Figure 3 A scatterplot of the score of sibling competition against the total score of social anxiety in the study group

图4 研究组社交焦虑总分与同胞冲突得分呈正相关散点图Figure 4 A scatterplot of the score of sibling conflict against the total score of social anxiety in the study group

讨 论

同胞关系与亲子关系、夫妻关系以及同伴关系一样，为大部分个体生命中持续最久的关系，对个体发展的意义重大[9]。其中，后三种关系对个体发展的影响已获众多研究证实，只有同胞关系的研究尚未全面开展[10]。国外众多的研究发现，积极的同胞关系有益于儿童和青少年的身心健康发展[11-13]。而二胎家庭中罹患慢性疾病的儿童的同胞关系对于儿童病情发展及恢复的影响更不应低估[14]。

本研究发现，研究组的同胞亲密度显著降低，同胞权利对比、冲突、竞争显著增多，与学者Dirks等的研究结论相似[15]。笔者推测可能与其反复寻医问诊或住院，与同胞分离后产生失落、分离焦虑，并且担心在校会落后于同伴，继而产生烦躁、淡漠、恐惧、自卑感等，出现明显的压抑和社交退缩情绪，导致积极维度表现降低有关。由于对慢性疾病的后果，如癫疒间的抽搐发作、抽动障碍的抽动及发声，反应非常强烈，学龄期儿童担忧失去同伴的交往和不能参加学校的各种活动，自尊心无法体现，故导致同胞关系中消极维度的表现显著增加。

此外，本研究发现，慢性疾病儿童抑郁、社交的焦虑阳性率及得分均较对照组显著增高。分析原因有：(1)学龄期某些慢性疾病的症状可能会受到同学的冷嘲热讽，使患儿出现社交退缩。(2)某些父母可能要求孩子隐藏自己的症状及药品，孩子由此产生对自己躯体疾病的内疚感，引发旷课行为，导致学业成绩下降及自卑感，继而发生社交退缩、甚至社交恐惧。而研究组的抑郁总分与同胞冲突得分呈正相关，与同胞亲密得分呈负相关，可能与慢性疾病儿童因躯体疾病或发育行为障碍疾病反复就诊、住院及治疗，产生自卑感、孤独感有关。个体的孤独感可能诱发抑郁，影响其心理健康。再者，孤独感也间接影响了同胞关系。

本研究结果显示，研究组的社交焦虑总分与同胞竞争得分呈正相关，与同胞冲突得分呈正相关，与张雪丽的研究结果相似[16]。推测可能是疾病的反复使患儿感到焦虑、厌烦、自卑和窘迫，使其与同胞交往产生障碍，因此，竞争和冲突越多，则负面维度的得分越高，产生社交焦虑的可能性越大，反之亦然。

综上所述，慢性疾病导致儿童的同胞积极行为降低，消极行为增加，同胞关系与社交焦虑、抑郁具有相关性。原因可能为：(1)慢性疾病，如癫疒间、抽动、注意缺陷障碍(ADHD)本身共患焦虑抑郁的比例高于普通儿童人群。(2)躯体症状本身造成患儿不适，正常身体机能变化引起患儿出现焦虑、抑郁表现及自身意识的改变。(3)与正常儿童对比，慢性疾病使患病儿童的不良行为有所增加[17]。(4)家庭和学校对慢性疾病的反应及措施，也有可能会增加儿童的心理负担。建议在进行长期生物医学干预的同时，予以慢性疾病儿童足够的心理关注及预防措施，改善慢性疾病儿童的同胞关系，预防抑郁、社交焦虑、甚至同胞竞争障碍的发生。