50例胃结直肠双原发癌临床病理特征分析

史文 王海江

多原发癌（multiple primary cancers，MPC），又称多原发性恶性肿瘤、多重癌，是指同一个体同时或先后发生两种或两种以上原发恶性肿瘤。近年来，随着医疗设备的改进、医疗技术的提升以及生存时间的延长，MPC 的患者逐渐增多［1-2］，其中以双原发癌（double primary cancers，DPC）最为常见，根据两处癌灶出现时间是否≥6 个月分为同时性双原发癌（synchronous carcinoma，SC）与异时性双原发癌（metachronous carcinoma，MC）。大部分数据显示，胃癌的第二原发癌多为结直肠癌［3-4］，结直肠癌的第二原发癌多为胃癌［5-7］。因此，本研究对50 例胃、结直肠DPC 患者的临床资料进行总结分析，以期为临床提供参考。

1 材料与方法

1.1 诊断标准

胃、结直肠DPC诊断参考下述标准：1）每个肿瘤均经病理证实为恶性肿瘤，有各自的病理特点；2）除外TNM分期为M1期的胃癌、结直肠癌患者；3）两处癌灶明确非转移；4）每处癌灶均应为浸润癌（排除原位癌）；5）除外家族性腺瘤息肉病、遗传性非息肉病性结肠癌、溃疡型结肠炎或胃、结直肠间质瘤的患者；6）除外非手术治疗（姑息化疗、放疗、靶向治疗和放弃治疗等）的患者；7）两处癌灶发生时间＜6个月为SC，≥6个月为MC。在SC中，局部进展期癌灶定义为第一原发癌。

1.2 病例资料

收集2015年1月至2018年12月间新疆医科大学附属肿瘤医院收治的2 816 例胃癌和结直肠癌患者。符合上述诊断标准且排除合并严重器质性病变、无法手术治疗以及资料不全患者后，共50例DPC患者（50/2 816，1.78%），其中男性37例（74.0%），女性13 例（26.0%），男女比为2.85：1；发病年龄（65.44±11.94）岁；吸烟19 例（38.0%），已戒烟14 例（28.0%），无吸烟17 例（34.0%）；饮酒23 例（46.0%），已戒酒10例（20.0%），无饮酒17例（34.0%）。50例患者均由术前胃十二指肠镜、纤维结肠镜或术后病理发现。30例SC患者：胃癌根治术（开放）+结肠癌根治术（开放）10例，胃癌根治术（开放）+直肠癌根治术（开放）3例，辅助化疗7 例，放弃治疗10 例。20 例MC 患者：第一原发癌中，胃癌根治术12例（腹腔镜3例，开放9例），结肠癌根治术5 例（均为开放），直肠癌根治术3 例（均为腹腔镜）；第二原发癌：胃癌根治术3例（均为开放），结肠癌根治术4 例，直肠癌根治术1 例（腹腔镜），辅助化疗1例，放弃治疗11例。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。定量资料的统计描述采用，若定量资料满足正态性，采取独立样本t检验，若不满足则采取秩和检验进行统计学分析。定性资料采取四格表或R×C列表进行统计学分析。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 胃、结直肠DPC患者一般情况

50 例DPC 患者中，SC 30 例（60.0%），MC 20 例（40.0%）；SC 发病年龄（68.87±8.83）岁，MC 发病年龄（60.30±14.22）岁（P=0.011）。吸烟、饮酒患者所占比例较高，但其差异均无统计学意义（P=0.975，0.346，表1）。

2.2 胃、结直肠DPC患者病理特征

2.2.1 病理类型 SC以第一原发癌病理类型为标准，分别为腺癌19例，印戒细胞癌5例，黏液腺癌6例。MC第一原发癌分别为腺癌18例，印戒细胞癌3例，黏液腺癌1例；第二原发癌分别为腺癌15例，印戒细胞癌2例，黏液腺癌1例，差异无统计学意义（P=0.964，表2）。

2.2.2 分化程度 SC以第一原发癌分化程度为标准，分别为高分化3例，中分化10例，低分化17例。MC第一原发癌高分化2例，中分化10例，低分化6例；第二原发癌分别为高分化2例，中分化12例，低分化8例，差异无统计学意义（P=0.966，表2）。

2.2.3 TNM分期 SC以第一原发癌TNM分期为标准，分别为Ⅰ期2例（6.7%），Ⅱ期8例（26.7%），Ⅲ期20例（66.7%）；MC第一原发癌分别为Ⅰ期1例（2.5%），Ⅱ期13例（32.5%），Ⅲ期7例（17.5%）；第二原发癌分别为Ⅰ期无，Ⅱ期10例（25.0%），Ⅲ期9例（22.5%），差异均无统计学意义（P＞0.05，表1，2）。

表1 SC与MC患者临床特征比较 例

表2 MC患者临床特征 例

3 讨论

DPC属于MPC范围，其发病率为0.52%～11.7%［8-9］，且呈逐年上升的趋势［10］。然而另有研究报道，由于大部分研究均排除非手术或转移患者，其实际所占比例更高［11］。本研究发病年龄≥50岁的患者占88.0%，且SC较MC发病年龄更大（P=0.011），与其他研究相似［12-13］，可能是由于年龄大的患者积累更多致癌基因，同时容易并发心脑血管疾病，免疫力下降，从而导致机体生态平衡紊乱，诱发DPC。而MC患者主要由于第一原发癌治愈后生存时间的显著延长而增加第二原发癌的发生概率［14］。本研究仅1例早期患者因生存时间延长而发生第二原发癌，因此无法进一步分析。胃、结直肠DPC患者男女比为2.85：1，无论是SC还是MC，男性占比均多于女性，差异均无统计学意义，这与既往研究不同［15］，可能与样本量不足有关。消化道恶性肿瘤的特点为好发于男性，且与吸烟、饮酒有关［16-17］，与本研究结论相符。94%患者分期为Ⅱ～Ⅲ期，主要由于患者缺乏体格检查意识，一般无明显临床表现，确诊时多为进展期。MC与SC在TNM分期上差异无统计学意义（P=0.099），提示以TNM分期为主要评价指标的生存时间无显著性差异，具体资料需要后期随访获得。

本研究显示SC与MC在性别、TNM分期、病理类型、分化程度、吸烟、饮酒状态等因素均无显著性差异（P＜0.05），仅在年龄方面存在差异，与Lawniczak等［18］报道相似。然而，Chen 等［19］认为MC 与SC 无差异，并提出早期或较小的病灶在术前评估中难被发现，术后随访再次发现癌灶定义为MC 时，已存在偏倚，因此难以精准定义SC 与MC。本研究认为，仅凭发现肿瘤的时间来定义SC 和MC 并不全面，可能导致选择偏倚。因此建议，异时性胃、结直肠DPC应该定义为：第一处癌灶经病理确认，同时已行胃十二指肠镜或结直肠纤维镜筛查未见癌灶或可疑癌灶，在6个月以后发现第二原发癌。而同时性胃、结直肠DPC仅为首次同时发现两处独立癌灶，并不能代表其真正意义上的同时发生。

胃、结直肠DPC具体发病原因尚未明确，目前认为主要与环境因素和基因改变有关［20-21］，相关研究［22-23］认为胃、结直肠DPC 的发生与微卫星不稳定（mismatch instability，MSI）有一定关系。但大部分研究认为由于MSI患者生存时间延长可能增加第二原发癌的发生几率［24］，具体发病机制是由多因素共同作用，仍需进一步探索。

由于DPC病因尚未明确，胃镜、结直肠镜可作为有效的筛查手段，可以筛查75%双原发恶性肿瘤［25］。Sun等［26］通过对89例DPC患者研究分析提出，仅对伴有高危因素的患者增加筛查频率有效。Kato 等［20］对84 例结直肠多原发癌分析发现，多原发结直肠癌肿瘤分期、病理大小、特征等与单发结直肠癌在生存率方面差异无统计学意义。因此，本研究建议年龄≥50岁的胃癌患者行结直肠镜检查，≥50岁的结直肠癌患者行胃镜检查，从而减少胃、结直肠DPC的漏诊率和误诊率。

综上所述，DPC为两处不同部位发生了病理类型相同或不同的原发癌灶，在病因尚未明确之前，临床医师需要遵循恶性肿瘤根治的原则，结合多学科综合诊疗模式，为患者提供最佳的治疗方案，从而获得更好的生存效益。