内脏肥胖对中低位直肠癌根治术后近期疗效的影响*

吴和 周崇俊 程一帆 陈敏远 陈邦飞

在全球范围内结直肠癌居恶性肿瘤发病率第3位，死亡居第4 位［1］。据统计，2015年中国新增结直肠病例376 300例，死亡病例191 000例［2］。对于可切除的肿瘤，手术切除仍是最基本和最重要的治疗方式。在过去的20年间，由于外科微创技术和加速康复外科的发展，手术导致的并发症和死亡率已显著下降，然而中低位直肠癌的术后并发症仍维持在较高水平［3-4］。因此，全面的术前评估以及相应的预康复显得尤为重要。随着人们生活方式与饮食结构的改变，肥胖人群在全世界广泛增加，据2015年统计，中国年龄≥18 岁的人口中，约2 亿人超重，6 000 多万人肥胖［5］。研究表明，肥胖与肿瘤的发生发展以及预后密切相关，但是肥胖对结直肠癌根治术后的预后影响仍存在争议［6］。以往的研究通常采用BMI 来诊断肥胖，但真正影响手术操作，影响肿瘤预后的应是有生物活性的内脏脂肪［7］。因此，本研究通过回顾性分析接受根治手术直肠癌患者的临床及随访资料，探讨内脏肥胖对中低位直肠癌根治术后近期疗效的影响。

1 材料与方法

1.1 病例资料

选取2017年4月至2018年10月在温州医科大学附属第二医院接受择期手术治疗的中低位直肠癌患者（距离齿线＜5 cm 为低位直肠，5～10 cm 为中位直肠）。纳入标准：1）年龄＞18岁；2）美国麻醉医师协会（ASA）分级≤3 级；3）接受择期根治性结直肠癌手术；4）术前接受腹部CT检查（检查时间在术前1个月内）。排除标准：1）接受急诊手术患者；2）同时合并其他系统肿瘤的患者；3）接受非根治性手术患者。

1.2 方法

1.2.1 数据收集 收集患者的以下临床数据：1）术前基本情况，包括年龄、性别、血压、BMI、血糖、血清白蛋白（＜35 g/L 定义为低白蛋白血症）、血红蛋白（男性＜120 g/L，女性＜110 g/L定义为贫血）、营养风险筛查2002（NRS2002）评分、ASA分级、内脏脂肪面积（visceral fat area，VFA）、术前合并症（同时进行Charlson合并症指数评分［8］）等；2）手术相关数据，包括是否接受腹腔镜辅助手术、手术持续时间、淋巴结清扫情况、肿瘤部位、肿瘤-淋巴结-转移（TNM）分期等；3）术后临床结局，术后住院时间、住院期间术后并发症（Clavien-Dindo分级［9］）、住院期间死亡率。

1.2.2 CT检测VFA 采用第三腰椎层面CT平扫图像用于分析VFA。采用INFINITT PACS（INFINITT公司，韩国，3.0.11.3 BN17 32bit）软件分析第三腰椎层面CT图像。该软件能识别CT图片上每个像素点的密度值，不同的密度值用亨氏单位（Hounsfield Units，HU）表示。有研究定义HU值在-150～-50区间的组织为脂肪组织［10］，该范围能够辨别出脂肪组织，排除骨头、肌肉、血管以及其他腹腔内的器官，然后检测该部分的面积。男性VFA≥134.6 cm2、女性VFA≥91.1 cm2作为定义内脏肥胖的标准［11］。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。连续变量以描述，连续变量之间的比较使用独立样本t检验；分类变量以具体数字和百分比形式呈现，分类变量之间的比较使用χ2检验或者Fisher's确切检验。将单因素分析中P＜0.1 的因素纳入到多因素分析。多因素分析采用向前法Logistic 回归分析。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

共有127例患者符合纳入标准并纳入分析，分为内脏肥胖组（64例）和非内脏肥胖组（63例）。和非内脏肥胖组相比，内脏肥胖组的女性比例更高（P=0.001），BMI更高［（24.39±3.11）kg/m2vs.（21.84±3.34）kg/m2，P＜0.001）］，开腹的比例更高（P=0.001）。两组在年龄［（66.4±11.5）岁vs.（65.8±12.5）岁］、白蛋白［（39.7±3.11）g/Lvs.（39.7±3.71）g/L］、血红蛋白［（130.1±16.8）g/Lvs.（129.9±18.3）g/L］、ASA分级、NRS2002评分、Charlson合并症指数、肿瘤位置、TNM分期、淋巴结清扫数[（15.2±4.86）枚vs.（17.6±6.52）枚]以及手术持续时间[（186.3±62.6）minvs.（184.1±72.8）min]等方面无显著性差异（P＞0.05）（表1）。

表1 患者基本临床特征 例（%）

表1 患者基本临床特征 例（%）（续表1）

2.2 术后临床结局

术后临床结局详见表2，共有35例患者术后发生了Clavien-Dindo 2级以上并发症，具体包括5例吻合口瘘，5 例切口感染，4 例胃肠功能紊乱，4 例输血制品，3例腹腔积液/感染，3例肠梗阻/肠麻痹，3例出血，3 例尿路感染，3 例心肺并发症，1 例尿潴留，1 例发热。内脏肥胖组的术后并发症发病率明显比非内脏肥胖组高（35.9%vs.19.0%，P=0.033）。内脏肥胖组中1 例患者术后发生心衰后引起多脏器功能衰竭而死亡。内脏肥胖组术后住院时间比非内脏肥胖组显著延长（P=0.031）。

2.3 影响术后并发症的危险因素

单因素分析显示，术后并发症与内脏肥胖（P=0.033）和ASA 分级（P=0.040）显著相关；与NRS2002≥3（P=0.081）和Charlson合并症指数≥2（P=0.053）相关，但差异无统计学意义。术后并发症与性别、BMI、肿瘤TNM分期、肿瘤部位、腹腔镜辅助手术、手术持续时间等因素无相关性。多因素分析结果显示，内脏肥胖（OR=2.732，95%CI：1.176～6.349；P=0.019）和NRS2002≥3（OR=2.574，95%CI：1.034～6.407；P=0.042）为术后并发症的独立危险因素（表3）。

表2 近期术后临床结局 例（%）

表3 术后并发症的单因素多因素分析

3 讨论

在既往的研究中，临床上常以BMI作为术前评估患者肥胖的指标，得出肥胖对结直肠癌的预后存在不利影响［12］；同时也有研究指出肥胖症状仅延长手术操作时间，对结直肠癌术后短期与长期生存无影响［13］。BMI代表了全身脂肪的分布情况，有研究表明皮下脂肪无活性，而内脏的脂肪具有分泌、代谢以及免疫等功能［7］。另外，亚洲人和欧美人属于不同人种，相对于西方人的全身性肥胖而言，中国肥胖人群以腹型肥胖为主。因此研究内脏肥胖对结直肠癌预后的影响具有重要意义。

国内外关于内脏肥胖对结直肠癌预后影响的报道忽视性别差异，笼统地采用VFA=100 cm2的截点来诊断内脏肥胖［14-15］。2018年韩国的一项大样本（36 783例）研究［11］已经明确指出男女性之间存在不同的代谢特点，并且得出内脏肥胖的诊断标准是男性VFA≥134.6 cm2、女性VFA≥91.1 cm2。另外，以往的研究把直肠结肠混在一起研究，事实上结肠、高位直肠和中低位直肠的治疗模式完全不同，中低位直肠处于狭窄的盆腔中，行完整的全直肠系膜切除术对外科医生存在巨大挑战，正因为如此腹腔镜在直肠癌手术中的应用一直受到限制。因此，对于中低位直肠癌患者行术前内脏脂肪的评估显得尤为重要。

多因素分析发现，NRS2002≥3 也是低位直肠癌根治术后并发症的独立危险因素。本研究采用CT测量第三腰椎水平的VFA，得出内脏肥胖是低位直肠癌根治术后并发症的独立危险因素。具体的并发症分析发现，内脏肥胖增加了吻合口瘘（6.3%vs.1.6%），切口感染（4.7%vs.3.2%），腹腔积液/感染的发生率（4.7%vs.0），出血（3.1%vs.1.6%），尿路感染（3.1%vs.1.6%），心肺并发症（3.1%vs.1.6%），由于样本量原因差异无统计学意义（P＞0.05）。内脏肥胖增加术后并发症的原因可能与以下两点相关：1）内脏肥胖的患者腹腔内大量脂肪组织堆积，术中视野暴露不佳，解剖层次不清，增加了手术操作的难度［16］。本研究中两组患者手术时间无差异，这是因为非内脏肥胖组包含更多的腹腔镜辅助手术。分层分析后发现内脏肥胖显著延长开腹手术的时间（P=0.021），与腹腔镜辅助下的手术时间无显著性差异（P=0.259）；2）肥胖患者的内脏脂肪存在代谢异常，分泌IL-6、TNFα等促炎因子，减少脂联素等抗炎因子的释放，从而增加术后感染的机会［17］。

多因素分析还发现，NRS2002≥3 也是中低位直肠癌根治术后并发症的独立危险因素。这在既往研究中已经得到证明［18］。值得关注的是，在传统观念上营养不良多与消瘦、恶病质联系在一起。事实上，本研究中40%（12/30）营养不良的患者存在内脏肥胖，这部分患者的术后并发症高达50%（6/12）。因此，本研究建议术前进行内脏肥胖评估，尤其是对于营养不良的患者，不要被体型所影响。

综上所述，本研究表明内脏肥胖是中低位直肠癌根治术后并发症的独立危险因素。术前对中低位直肠癌患者（尤其是营养不良的患者）进行内脏肥胖的筛查，能够为临床上围手术期的风险评估提供帮助。