冠心病血瘀证、气虚证中VEGF及ESM-1的变化分析

李长江，江云东，陈 乔，李 洋，白 雪

(西南医科大学附属中医医院 心脑病科，四川 泸州 646000)

冠心病(coronary heart disease，CHD)指冠状动脉在多种危险因素相互作用下，经过血管内皮损伤、脂质聚集、粥样斑块形成等一系列的病理变化，导致血管狭窄、重者闭塞，继而心肌缺血、缺氧甚至坏死引起的心脏病[1]。其中血管内皮细胞功能障碍是冠心病发生、发展的非常重要的病理变化[2]。血管内皮细胞有维持血管结构、调节血管壁通透性、介导炎症及免疫反应、合成和释放细胞因子等重要生理功能。研究显示ESM-1在内皮细胞中表达，在急性冠脉综合征患者中升高明显，是内皮病理变化的新生物标记物之一[3]。VEGF具有促进血管内皮细胞再生、血管新生等重要作用。研究发现心肌梗死大鼠模型中，VEGF表达水平升高[4]。郭艳娟等[5]研究提示，急性心肌梗死患者外周血中VEGF表达明显高于健康对照组。可见，外周血VEGF、ESM-1表达水平反应了冠心病患者内皮细胞功能紊乱的状态。但是，目前VEGF、ESM-1表达水平与冠心病支架植入术后中医证候要素的相关性研究报道少，本研究探讨外周血VEGF、ESM-1表达水平与冠心病血瘀证、气虚证的相关性及临床意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年1-6月西南医科大学附属中医医院心脑病科的住院患者，纳入确诊为冠心病且行冠状动脉支架植入术的患者106例为研究对象。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 根据中华医学会心血管病学分会《2007冠心病诊断与治疗》，冠状动脉造影显示：冠状动脉的主要分支(左主干、前降支、回旋支和右冠脉)至少有一支直径狭窄≥50%，可诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病。经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)标准：据中国经皮冠脉介入治疗指南[6]血运重建策略针对稳定性冠心病(stable coronary artery disease，SCAD)、非ST段抬高型急性冠脉综合征(non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS)、ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)予以指南推荐优化处理策略，血运重建方法据指南推荐进行选择，同时取得患者及家属的知情同意并签字，介入术入径选择指南首选推荐的桡动脉径路。

1.2.2 中医诊断标准 “胸痹”病位在心，其中血瘀证、气虚证，参照文献[7-8]诊断，具体如下：固定性胸痛或心前区不适、舌暗或有瘀斑及瘀点各计4分，口唇紫暗、瘀斑瘀点计3分，舌下静脉迂曲、怒张、色紫暗评2分，总分为上述各项评分的和，总分> 3分，诊断为血瘀证；症状动则加重计3分，气短、乏力各计2分，舌淡评1分，总分>5分即是气虚证。

1.3 纳入和排除标准

1.3.1 纳入标准 ①符合上述中、西医诊断标准；②主要临床资料齐全；③经冠脉造影确诊为冠心病并PCI术者；④患者自愿参与本研究，并签署知情同意书。

1.3.2 排除标准 ①不愿配合完成基本资料、症状、体征及相关资料的采集者；②不愿意进行PCI术者；③经冠脉造影未达到冠心病诊断标准者；④指南推荐有冠脉搭桥指征者；⑤对造影剂过敏、严重肝肾功能疾病的患者；⑥妊娠或者哺乳期妇女。

1.4 研究方法

根据本研究的中医证候要素特征性条目对纳入患者进行评分分组。对入组患者冠脉造影后进行Gensini积分，积分计分方法依据文献[9]进行计算。入组患者术前1天及术后3天内静脉抽血，离心抽取上清，置于-20℃冰箱保存。采用人ESM-1、人VEGF ELISA检测试剂盒，标本严格按操作要求检测。测定后在Excel表中，以OD值为纵坐标，标准品浓度为横坐标，按曲线方程计算各样本浓度值。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 冠心病入组患者一般情况

本研究共纳入符合标准的研究对象 106例，平均年龄(64.01±11.94)岁，其中男性 75例，占 70.8%，女性 31例，占 29.2%；BMI为(24.12±2.99) kg/m2；吸烟史患者53例，占50.0%，合并糖尿病22例，占20.8%，合并高血压病 61例，占57.5%；血瘀证61例，占 57.5%，气虚证45例，占 42.5%。

2.2 两组患者临床特征比较

两组患者的性别、吸烟史、BMI、糖尿病、高血压病、心律失常、血糖、LDL-C、同型半胱氨酸、尿酸、肌酐比较差异无统计学意义(P>0.05)。血瘀证组肌钙蛋白I、Gensini积分较气虚证组更高，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 冠心病入组患者临床资料比较

注：血糖、LDL-C、肌酐蛋白I、同型半胱氨酸、尿酸、肌酐、Gensini积分数据不符合正态分布，故采用中位数及其四分位数间距表示，组间比较采用秩和检验。

2.3 两组患者手术前后 VEGF表达水平比较

术前血瘀证组中VEGF表达较气虚证组高，差异具有统计学意义(P<0.05)；术后血瘀证组与气虚组的 VEGF表达水平无统计学意义(P>0.05)；血瘀证组、气虚证组术后VEGF表达水平均较术前有所降低，且差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

组别例数(n)术前术后tP血瘀证组61216.80±26.89134.01±23.7522.271<0.05气虚证组45196.40±21.88131.97±32.0911.954<0.05t4.3020.376P<0.05>0.05

2.4 两组患者手术前后ESM-1表达水平的比较

术前血瘀证组ESM-1表达水平较气虚证组高，差异具有统计学意义(P<0.05)，术后血瘀证组ESM-1表达水平亦较气虚证组高，差异具有统计学意义(P<0.05)；血瘀证组、气虚证组冠状动脉支架植入术后 ESM-1表达较术前均有所降低，且差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

组别例数(n)术前术后tP血瘀证组611648.41±155.871262.71±196.3518.318<0.05气虚证组451473.69±186.411034.30±191.2715.154<0.05t5.2475.985P<0.05<0.05

3 讨论

冠心病是在多因素作用下形成冠状动脉粥样硬化，导致心肌缺血、缺氧，甚至心肌坏死，造成严重的临床后果的一种心脏病。虽然冠状动脉造影术(coronary arteriography，CAG)和经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)、血液检测指标等的更新发展，快速诊断、再灌注治疗改善了血管狭窄、开通了闭塞血管，提高了临床疗效，但是血管内皮损伤并出现血管内皮功能障碍仍是冠心病发生、发展的重要病理基础[2]。内皮功能障碍可引起内皮细胞产生的舒张、收缩等活性因子分泌失调，局部炎症、冠脉管壁重塑，导致冠脉痉挛、血小板聚集、血栓形成等严重后果。而VEGF、ESM-1是反应冠心病冠状动脉内皮细胞病理变化重要标记物，引起了学者们的关注和研究。牛杰等[10]研究显示，经皮冠状动脉介入治疗前，冠心病组VEGF表示水平明显高于健康体检者，术后48 h和7 d后其表达水平明显下降。邱崇荣等[11]研究发现，冠心病组外周血ESM-1表达水平和hs-CRP水平均较非冠心病组高。因此，本研究选取了在冠心病患者中检测VEGF、ESM-1。

冠心病属中医“胸痹”“心痛”范畴。早在汉代，张仲景首先提出了“胸痹”病名，描述症状、归纳病机、创制经典方剂治疗胸痹，疗效显著。研究发现，冠心病患者支架植入术后的主要证候要素是血瘀证、气虚证、痰浊证[12]。所以，本研究选择冠心病血瘀证、气虚证患者，观察其与VEGF、ESM-1的相关性和临床意义。郭丛丛等[13]研究显示，血瘀证是冠心病的最常见中医证素，Gensini积分高于其他证，血瘀证越重，提示冠状动脉的病变程度、内皮功能损伤严重。我们研究也有相似发现：血瘀证组肌钙蛋白I、Gensini积分较气虚证组数值高，这可能与血瘀证组心肌梗死、冠状动脉闭塞、多支病变等因素有关。冠状动脉狭窄、血流减少，心肌缺血缺氧，导致VEGF、ESM-1表达升高，而血瘀证组中冠脉病变更严重，内皮功能紊乱程度更重，故冠心病支架植入术前血瘀证组中VEGF、ESM-1表达较气虚证组高，并且检测发现冠状动脉支架植入术后血瘀证组ESM-1表达水平亦较气虚证组高。对入组患者冠状动脉造影后，针对病变血管进行PCI术，术后冠状动脉狭窄改善，血管再通，心肌缺血缺氧改善，VEGF、ESM-1表达水平逐渐下降，因而血瘀证组、气虚证组冠状动脉支架植入术后VEGF、ESM-1表达水平均较术前降低。

该研究初步观察了气虚证、血瘀证的冠心病患者支架植入术前、术后外周血VEGF、ESM-1表达水平变化情况。血管内皮细胞功能调控受多种因素影响，机制复杂，且存在多种内皮因子，如NO、内皮素-1、血栓素A2等，本研究仅仅检测了2个指标(VEGF、ESM-1)，且所收集的患者受地域因素影响、观察证候要素少等限制，因而结论有一定的局限性，有待进一步研究。