不同早期营养治疗方案对吞咽困难的ICU慢性阻塞性肺疾病患者的影响

邵雪波　陈琪　朱李俊　王霞　唐卫东

[摘要] 目的 探讨不同早期营养治疗方案对吞咽困难的ICU慢性阻塞性肺病患者的影响。 方法 2015年8月～2018年2月入选45例ICU的重度COPD患者。按照随机数字表法将其分为单纯肠营养组（EN）组24例和肠内肠外营养（EN+PN）组21例。两组患者均给予常规治疗，EN组给予肠内营养，EN+PN组给予肠内肠外营养治疗。对比两组患者的营养指标（血清白蛋白和血红蛋白）、免疫功能指标（IgA、IgM、IgG、CD3+和CD4+/CD8+）、机械通气时间和28 d病死率。 结果 EN+PN组治疗后血清白蛋白（38.98±4.17）g/L、血红蛋白（121.09±15.69）g/L，CD3+（52.02±6.45）%、CD4+/CD8+（1.57±0.61），EN组治疗后血清白蛋白（35.36±4.05）g/L、血红蛋白（109.78±13.85）g/L，CD3+（48.02±5.98）%、CD4+/CD8+（1.42±0.45），EN+PN组营养指标和部分免疫功能指标显著优于EN组（P<0.05）;且EN+PN组机械通气时间（9.82±1.69）d和死亡率（0）显著低于EN组机械通气时间（11.64±1.72）d和死亡率（20.83%）（P<0.05）。 结论 合理的营养治疗对吞咽困难的ICU慢性阻塞性肺疾病的康复具有促进作用，肠内肠外营养治疗方案更优，值得推广。

[关键词] COPD;吞咽障碍;ICU;营养治疗方案

[中图分类号] R563.9          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）22-0089-04

[Abstract] Objective To explore the effects of different early nutritional treatment regimens on patients with dysphagia in ICU with chronic obstructive pulmonary disease. Methods 45 patients in ICU with severe COPD treated from August 2015 to February 2018 were selected and randomly divided into simple enteral nutrition（EN） group（n=24） and enteral+parenteral nutrition（EN+PN） group（n=21）. Both groups were given routine treatment， EN group was given enteral nutrition， and EN+PN group was given enteral and parenteral nutrition. The nutritional indicators（serum albumin and hemoglobin）， immune function indicators（IgA， IgM， IgG， CD3+ and CD4+/CD8+）， mechanical ventilation time and 28 d mortality were compared between the two groups. Results In the EN+PN group， serum albumin after treatment was （38.98±4.17） g/L， hemoglobin was （121.09±15.69） g/L， CD3+ was （52.02±6.45）%， and CD4+/CD8+ was （1.57±0.61）. In the EN group， serum albumin after treatment was（35.36±4.05） g/L， hemoglobin was （109.78±13.85） g/L， CD3+ was （48.02±5.98）%， and CD4+/CD8+ was（1.42±0.45）. The nutritional index and partial immune function index of the EN+PN group were significantly better than those of the EN group（P<0.05）; and the mechanical ventilation time （9.82±1.69） d and mortality （0） in the EN+PN group were significantly lower than those in the EN group[（11.64±1.72） d and 20.83%] （P<0.05）. Conclusion Reasonable nutritional treatment can promote the recovery of COPD patients in ICU with dysphagia. The enteral and parenteral nutrition treatment is better and worth promoting.

[Key words] COPD; Dysphagia; ICU; Nutritional treatment schemes

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以进行性发展气流受限为主要特征的呼吸系统疾病，死亡率较高[1]。ICU慢性阻塞性肺病患者常因急性感染加重合并严重呼吸衰竭入院接受规范治疗。COPD患者可能会伴有吞咽困难等临床症状。ICU慢性阻塞性肺疾病患者的营养状况与疾病有着密切关系[2]，营养不良是COPD预后不良的独立危险因素。与营养状态正常的患者相比较，营养不良会增加疾病的并发症和死亡率[3]。对高风险患者进行营养风险筛查，能够较早的预防临床结局和早期行营养干预，利于疾病的治疗和康复。本研究通过对吞咽困难的ICU慢性阻塞性肺疾病患者进行不同的早期营养方案支持，分析临床效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1 临床资料

选取2015年8月～2018年2月就诊于我院ICU的COPD合并吞咽困难患者45例，其中男26例，女19例，年龄50～75岁。所有患者符合COPD的诊断标准[4，5]，排除肝、肾功能严重损失者，肺结核，恶性肿瘤，有明显腹水和胸腔积液者。采用随机数字表法将患者分为肠内营养（Enteral nutrition，EN）组24例和肠内联合肠外营养（Enteral nutrition+Parenteral nutrition，EN+PN）组21例。两组临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1   两组患者入院基本资料比较

1.2 方法

1.2.1 常规治疗  所有患者入院后行常规治疗，如抗感染、解除气道痉挛、祛痰、对身体各脏器行支持治疗等综合处理。

1.2.2 EN组治疗方式  EN组：在患者入院2 h内进行鼻胃管留置处理，营养方式选择全蛋白型，均采用泵速泵。第1天给予500 mL的容量，使患者保持30°～45°的头部仰卧姿势，开始为（20～50）mL/h的泵速。每天增加250 mL的液体后，观察患者治疗后胃肠蠕动和营养液吸收随时调节泵和泵的速度。应激期总热量目标按25 kcal/（kg·d）[15]。1周达到目标能量需求，1周后血液动力学稳定性和胃肠功能良好，根据目标能量（25～30） kcal/（kg·d）给予营养支持。EN组选择能全力[肠内营养混悬液（Enferal nutritional suspension TPF）（能全力），规格：1.5 kcal×500 mL（能全力）;国药准字：H20030011，纽迪希亚制药（无锡）有限公司]，含有多种膳食纤维、蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、微量元素等人体必要的营养要素。

1.2.3 EN+PN组治疗方式  EN+PN组：入院24 h内入院中心静脉导管（Central venous catheter，CVC）。依次按25 kcal/（kg·d）作为目标热量。根据每公斤体重计算出的肠胃外营养供应缺乏热量。如果需要添加营养卡路里小于500 kcal，给予患者250 mL的英脱利匹特（英脱利匹特，规格：20%×250 mL/瓶，国药准字H19993197，华瑞制药有限公司），该药物为20%长链脂肪乳的注射制剂，可以提供的热量值为450 kcal，在3 h以上的输液时间后，且患者肠外营养吸收的热量值在500 kcal以上时，给予卡文[脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（卡文），规格：1440 mL，国药准字：H20130922，华瑞制药有限公司生产]静滴1440 mL，可提供1440 kcal，输液时间>12 h。两组患者均连续治疗7 d的时间。

1.3 观察指标

入院后第7天观察下列指标：①应用美国贝克曼库尔特公司的全自动生化仪检测营养状况的指标血清白蛋白（ALB），应用GRT-6000血液分析仪检测血红蛋白（Hb）;②应用美国贝克曼库尔特公司发光免疫分析仪检测机体免疫功能的指标：IgA、IgM、IgG、CD3+和CD4+/CD8+;③记录两组患者机械通气时间和28 d病死率。

1.4 统计学处理

使用SPSS13.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后营养指标比较

见表2。两组患者治疗前血清白蛋白和血红蛋白无显著性差异（P>0.05）;治疗后，EN+PN组各营养指标较EN组有显著增加（P<0.05）。

2.2 两组患者治疗前后免疫功能指标比较

治疗前，两组免疫功能指标无显著性差异（P>0.05）;治疗后，两组部分免疫功能指标有显著性提高（CD3+和CD4+/CD8+），差异有统计学意义（P<0.05），但EN+PN组改善更明显（P<0.05），见表3。

2.3 两组机械通气时间和病死率比较

EN+PN组机械通气时间显著少于EN组（t=3.571，P<0.05）;且病死率为0，显著低于EN组的20.83%，差异有统計学意义（χ2=4.922，P<0.05），见表4。

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病（COPD）具有明显的肺外效应，肺内变化特征是不完全可逆的气流受限[10]。吞咽困难发生原因复杂，常伴有吞咽疼痛、胃灼热、咳嗽、反酸、恶心呕吐等症状。COPD患者吞咽功能障碍原因是胃酸的微量吸入、茶碱等治疗COPD的药物，增加了胃酸的分泌、胸腹压力梯度的变化、肺过度充气使胃食管的连接处拉长、急性损害导致喉气管痉挛等[11]。

对于COPD患者来说，导致营养不良的原因除了早发的吞咽功能障碍之外，还有身体活动甚至意识障碍方面的影响。对于老年患者来说，COPD发病率较高，且患者的身体重要器官随着年龄的增长其储备功能也随之下降，而兼并各种急慢性疾病，入院前一直营养不良[12-14]。对于住院的慢阻肺患者来说，其营养不良的发生率一直居高不下，且营养不良的程度会严重影响患者的预后[15-17]。COPD患者的身体压力反应和炎症因素的参与，使丘脑-垂体-靶腺体功能障碍，造成甲状腺激素、皮质醇等内分泌功能障碍，最终影响患者的临床结局。由于患有严重COPD的患者早期在中枢神经系统上具有高代谢的特点，因此考虑对患者采取合理的营养支持疗法，对可能发生的营养不良进行预防或及时纠正，在热量和蛋白质上给予足量的补充，使胃肠黏膜具有足够的防御功能，这样有利于改善患者的预后。

营养支持是为身体提供各种营养，保护胃肠道黏膜的屏障功能，防止细菌和内毒素转移，纠正营养不良，增加身体抵抗力，从而降低感染率和死亡率。目前临床对吞咽困难的ICU慢性阻塞性肺疾病患者大多给予单纯的EN支持。EN有助于维持肠道黏膜细胞和功能的完整性。早期实施该方案能够改善患者胃肠黏膜的血液灌注，减轻全身炎症反应，阻止多器官功能不全的发生。但是，ICU慢性阻塞性肺病患者早期实施营养目标存在较多困难，如：（1）肠黏膜屏障损伤或萎缩;（2）身体免疫防御功能下降;（3）高龄、呼吸机正压通气，合并其他疾病，胃动力不足。短期内依靠EN难以达到患者所需的营养目标。

近年来，随着临床营养支持治疗的不断发展，人们对营养方面的观念有了新的认识。由单纯把营养方案作为治疗指标的支持手段，逐渐变为是治疗疾病的重要方法[18]。营养支持治疗需考虑患者的实际病情，采取个性化的治疗方案[19，20]。全营养支持是目前临床营养支持途径的金标准，首选EN，必要时联合PN。若EN不能达到临床所需的营养目标，建议EN和PN联合应用。本研究结果显示，EN+PN组营养指标和免疫功能指标改善显著优于EN组（P<0.05）。证实EN和PN联合应用对吞咽困难的ICU慢性阻塞性肺疾病患者具有良好的促进作用。同时，EN+PN组的机械通气时间显著短于EN组，无一例患者发生死亡。

综上所述，吞咽困难的ICU慢性阻塞性肺疾病患者采用EN+PN支持治疗效果显著优于EN，值得临床进一步推广。

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（收稿日期：2019-03-12）