基于PACS系统联合CBL教学法在影像科规培带教中的探讨

邹 蟠

（湖南中医药大学第一附属医院放射科 湖南 长沙 410000）

住院医师规范培训近年在全国范围稳步推进，是医学生毕业后教育的重要组成部分。我院作为湖南省规模最大的中医院，是中医住院医师规范化培训基地。我院影像科在实际带教过程中，以PACS（picture archiving and communication，医学影像存档与通讯系统）系统中丰富的影像资料为基础，并联合CBL（case-based learning，以案例为中心教学）教学法，取得了较为满意的效果。

如何切实提高影像规培的教学质量，一直是我教研室思索与研究的重要课题。我们尝试了多种教学方法、并将不同的教学手段相结合。我们发现，CBL教学法属于启发式教学，能调动住培医师的积极性，与PACS系统相结合，获得良好的效果。PACS系统近年发展迅速，其作用在于将医学图像数字化，并进行采集、储存、管理及传输等后续处理。而且，PACS系统通过与HIS系统（Hospital information system，医院信息系统）相连接，可以查询临床病史、病情发展过程、术后病理检查结果等，很大程度上完善了教学资料的收集和提取。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择湖南中医药大学第一附属医院影像科，于2018年6月—10月期间进行规范化培训的住院医师42人，作为实验组；实验组采用基于PACS系统联合CBL教学法进行指导。对照组采用回顾性分析，于2017年6月—10月期间进行规范化培训的住院医师40人，以传统的教学方法进行指导。两组参加规范化培训的医师在性别、年龄、基础、带教老师、培训时间等方面，无显著性差异。

1.2 教学方法

1.2.1 实验组教学方法 在PACS系统的数据平台基础上建立典型病例库，采用CBL教学法对培训医师进行指导；并在培训结束时，进行出科考试、评估、问卷调查。

入科报名后，首先建立个人账号，其权限包括初级书写影像诊断报告、在PACS系统内浏览影像资料、查询患者临床相关信息。住培医师的基本学习任务，包括一定数量的X线、CT、MRI诊断报告；并指派特定的影像科医师为指导老师。每位住培医师均要主持一次病例讨论，与同期学员进行分析、讨论。例如：肝病专科住培医师主持小讲课时，可选取典型肝癌为主题。我们会结合其首次、再次、术前、术后的CT、MRI图像进行对比，在比较中突出增强扫描时的“快进快出”的特点，了解癌性病灶短期内的快速增长特性，了解术后复发病灶的强化特点；将AFP值的高低与肿块的大小、活性相联系，将黄疸的程度与门静脉癌栓、胆道受压迫相联系。住培医师在病例讨论的过程中，基本上能将肝癌的典型影像表现与临床资料联系起来。那么，我们带教老师就需要更进一步从其他的肝脏疾病进行鉴别诊断，例如肝脏血管瘤、酒精性肝硬化等的影像学表现与肝癌相比较有何异同之处。适当介绍肝癌影像诊断的前沿发展，如利用MRI增强扫描联合多b值DWI序列成像对肝癌的早期诊断。

1.2.2 对照组教学方法 根据传统的教学方法对住培医师进行理论知识的讲解，以提问等方式加深其记忆。在培训结束时，进行出科考试、评估、问卷调查。

1.3 评价指标

1.3.1 出科考核 在结束医学影像住院培训1月后，对实验组和对照组均进行卷面测试和影像报告书写水平考核，其中卷面50分、报告书写50分。

1.3.2 发放问卷调查表 考核结束后，与带教老师一起讨论，学习过程中的心得、难点以及困惑，对我科影像教研室提出希望改进之处。并向住培医师发放问卷调查表，满意度分为肯定、否定两方面。调查学员在知识点涵盖、学习兴趣、影像识别能力、资料查阅能力、理论联系实际能力等方面的评价。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS19.0统计软件进行分析，计量资料采取（±s）表示，计数资料采用百分比表示，计量资料的组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组学生卷面考试成绩、报告书写成绩及总成绩比较，实验组优于对照组（P＜0.05），见表。调查问卷发出82份，收回有效问卷82份。结果显示，实验组在知识点涵盖、学习兴趣、影像识别能力、资料查阅能力、理论联系实际能力的肯定满意度，均在90%以上。对照组只有“知识点涵盖”的肯定满意度在90%以上，其余均在90%以下。

表 住培医师卷面成绩、报告书写成绩及总成绩比较（±s，分）

表 住培医师卷面成绩、报告书写成绩及总成绩比较（±s，分）

组别 人数 卷面成绩 报告书写成绩 总成绩实验组42 43±1.5 42±2.0 85±3.5对照组 40 38±1.1 37±1.6 75±2.7 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

就放射医学本身而言，这是一门实践性很强的学科，需要大量的图像资料以供对比、分析[1]。传统的胶片形式，保存较为麻烦，寻找典型病例的过程费时费力，且患者临床信息查询不便。而PACS系统的应用能够实现影像信息的数字化，图像资料的搜集、提取、再应用都相当方便。我教研室在PACS系统提供的数据平台上，对典型病例及术后病理确诊的病例进行标记，建立了典型影像病例库。带教过程中，只要在检索文本框输入影像诊断及相关内容，即可在几秒钟内获取典型病例的图像和临床资料。住培医师也可以自学时在PACS系统上使用病例搜索功能，大大提高了学习的灵活性及付出-获益比。

本着服务临床诊疗工作为基本原则，我科将住培带教内容分为三个方面：（1）最佳的影像学检查方式，例如：疑脑血管意外患者，首选头部CT，明确有无脑出血；排除脑出血后，再行头部MRI，检查序列应包括T1WI、T2WI、T2抑水、DWI（脑功能弥散成像），用以评估有无急性脑梗。（2）多发病、常见病的影像学表现，例如：大叶性肺炎患者在CT上能见到以肺叶或肺段为界限分布的片状稍高密度影，并可见到具备特异性诊断意义的“充气支气管征”。（3）适当了解影像学的新技术，例如脑功能灌注成像（ASL）结合脑功能弥散成像检查，对脑梗死患者头部缺血半暗带的评价，对颅内占位的鉴别及肿瘤治疗后的复发都有非常重要的诊断价值。

从带教学习的对象而言，我们以中医类临床医师为主方，且专业方向有所差别。我们原则是因材施教、针对性学习。例如：神经内科的医生以头部的磁共振学习为主，呼吸内科的医生以胸部X线平片及胸部CT为主，普外科医生则以腹部CT及腹部MRI学习为主。他们普遍对于了解疾病的影像学表现有一定的兴趣，优势在于熟悉疾病的临床表现及进展过程，劣势在于相关解剖知识的深入，以及对影像资料空间构图能力的欠缺。CBL教学法的核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”。我们发现，在实际带教过程中，分析典型病例影像特点并充分联系临床病史等相关资料，能够降低住培医师对于影像专业的陌生感，有利于在不同学科间建立合适的切入点；在搜索病例及主持小讲课的过程中，能够调动参与者的主观能动性，激发学习兴趣。与传统的LBL（Lecture-Based Learning讲授式教学）教学法相比较，运用CBL方法降低了学习的枯燥程度，而学习主体的积极性明显增高，同时加强了学生与老师之间的沟通与交流[2]。而且，同期住培医师人数一般10～15人左右，比较适合CBL教学法的小班授课。

我们发现在实验组住培医师的出科考试中，无论是卷面考试还是影像报告书写的水平都较以往有显著提高。重要的是，影像、临床相结合的思维初步形成，住培医师普遍反映对放射医学更有兴趣，在以后的实际工作中会进一步关注、学习。总之，授之于鱼，不如授之于渔，在信息爆炸及大数据的浪潮下，医学知识的更新也在不断加速，带教过程中在PACS系统的基础上联合应用CBL教学法，能将影像资料与临床信息紧密联系，有利于临床、影像、病理的三结合，锻炼了住培医师的横向思维及发散思维，符合学习-工作实践-再学习-再工作实践的模式，能显著提升住院医师规范化培训的教学质量。