超声心动图诊断二尖瓣位单叶机械瓣卡瓣一例

胡文文，万琳媛，王建德，张婷婷，孙 洋，逄坤静（通讯作者）

（中国医学科学院，北京协和医学院，国家心血管病中心阜外医院超声科 北京 100037）

1 临床资料

患者女性，40岁，10余年前因风湿性心脏病、二尖瓣狭窄行机械瓣置换术，手术顺利，自述术后规律服用华法林，未诉特殊不适，定期复查相关检查。本次入院前18天无明显诱因出现胸闷、气憋，立即就诊于当地医院，行超声检查提示：二尖瓣机械瓣置换术后，机械瓣功能未见异常，三尖瓣大量返流，重度肺动脉高压（肺动脉收缩压83mmHg），左室收缩功能减低。经过10余天治疗，患者症状明显好转，复查心脏超声提示：二尖瓣机械瓣功能未见异常，三尖瓣大量返流，中度肺动脉高压（肺动脉收缩压约51mmHg），左室收缩功能减低。INR：1.43。2天前患者受凉出现咳嗽、咳痰，现为进一步诊治，以“二尖瓣机械瓣置换术后10年，肺动脉高压”收入我院。

入院后常规检查，超声提示二尖瓣机械瓣置换术后，机械瓣探及单个瓣叶活动，瓣叶稍增厚，活动度尚可，瓣周未见明显异常回声，前向流速增快（峰值流速3.1m/s、平均跨瓣压差10mmHg），考虑机械瓣狭窄，三尖瓣大量返流，中度肺动脉高压（肺动脉收缩压57mmHg），右心功能减低（TAPSE 15mm），LVEF：61%。INR1.40，D-二聚体0.86ug/ml，BNP2471.0pg/ml。入院两天后复查INR1.21，D-二聚体0.68ug/ml。

入院后第3日夜间，患者自诉胸闷、气憋，偶有咳嗽、恶心。查体：血压97/68mmHg，心率100次/分。床旁超声提示：机械瓣为单叶侧倾碟瓣，瓣叶及瓣周回声增厚，机械瓣功能障碍（间歇卡瓣2:1～3:1），前向峰值流速2.6m/s，三尖瓣大量返流，中度肺动脉高压（肺动脉收缩压64mmHg），右心功能减低（TAPSE约13mm），LVEF：60%。INR1.65。临床持续给予多巴胺100ug/min泵入治疗。次日晨复查：血压98/64mmHg，心率78次/分，INR1.24。复查超声提示：机械瓣为单叶侧倾碟瓣，机械瓣功能障碍（间歇卡瓣3:1～6:1），开放时流速增快（峰值流速3.1m/s，平均跨瓣压差13mmHg），三尖瓣大量返流，中度肺动脉高压（肺动脉收缩压56mmHg），右心功能减低，LVEF：65%。INR1.65，BNP6693pg/ml。因二尖瓣机械瓣功能障碍（间歇卡瓣），病情危重，有急诊外科手术指征，当日行二尖瓣置换+三尖瓣成形手术。手术过程顺利，术中见原机械瓣为单叶侧倾碟瓣，表面少量血栓形成，瓣膜左室面环形纤维组织增生导致瓣叶活动不良。术后病理：（二尖瓣机械瓣瓣周增生物）纤维组织增生、钙化，血栓形成。

图1 超声及切片病理图像

2 讨论

本例患者二尖瓣单叶机械瓣置换10余年，近期抗凝不充分，以“肺动脉高压”入院后病情进行性加重，超声明确机械瓣间歇性卡瓣，急诊行二次换瓣治疗，术后转归良好。

人工机械瓣包括球笼瓣、单叶瓣、双叶瓣三种类型。单叶机械瓣由于只有一个瓣叶，在发生功能障碍时患者病情更为凶险，一旦确诊应尽快行手术治疗。人工机械瓣功能障碍最常见的病因为血栓、赘生物及血管翳形成，其他病因包括机械瓣自身结构损坏、瓣叶残边留存过多、瓣下腱索影响机械瓣瓣叶活动等。多数患者表现为心慌、气促、呼吸困难及咳嗽，严重者可迅速进展为急性左心功能衰竭、心源性休克，可伴有心率增快、血压低、听诊心音低、机械瓣音质不清脆或消失等体征。此时结合超声心动图、化验及心电图指标，多可明确诊断。

超声心动图可实时、多切面观察机械瓣瓣叶回声、瓣叶及瓣周有无异常回声、启闭有无异常，并通过测量前向血流流速、跨瓣压差及压力减半时间（PHT）来进行定量评估[2]。如经胸超声表现不典型，或图像质量达不到诊断要求，可进一步行经食管超声心动图检查。其它评价人工瓣膜的手段包括X线、CT及心导管检查[3]，但有放射性且无法进行实时、快速、精准的诊断，超声心动图仍是目前评估人工机械瓣功能障碍的首要检查手段。