MSCT对粘连束带型腹内疝及合并肠绞窄的诊断价值

丁志强，汪鑫睿（通讯作者）

（1南京中医药大学附属中西医结合医院放射科 江苏 南京 210028）

（2江苏省中医药研究院 江苏 南京 210028）

粘连束带型腹内疝是腹内疝中常见类型，且随着腹腔手术的广泛开展，粘连束带型腹内疝的发生率有所提高[1]，而粘连束带型腹内疝多引起闭袢肠梗阻，引起肠绞窄,病情进展迅猛，如果延误治疗致死率极高[2]，同时此类患者临床缺乏特征性，故腹部多层螺旋CT检查至关重要，现回顾性分析本院经手术证实的一组粘连束带型腹内疝病例的临床资料、影像特征,以期提高对该病的认识与诊断。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2010年1月—2019年1月经手术证实为粘连束带型腹内疝 22例，其中男14例，女8例，年龄25~88岁，平均（56.6±19.3）岁，临床主诉以腹痛为主，伴恶心呕吐16例，伴停止排气排便17例。既往有腹部手术病史者14例（术后7个月-43年），其中有多次手术史者4例，无明确腹部手术病史8例；全腹部平扫20例，全腹部增强15例。

1.2方法

1.2.1 CT检查方法 全部患者均未做肠道准备，CT机型：PHILIPS MX 16层螺旋CT、GE lightspeed VCT 64层螺旋CT，以常规腹部条件自膈顶扫描至耻骨联合平面；增强患者经肘静脉以2～3.5ml/s速率团注碘海醇80～100ml（350mgI/ml），行上腹部增强三期扫描；PHILIPS MX 16层螺旋CT重建层厚1.5mm、层间距0；GE VCT重建层厚1.25mm、层间距0。

1.2.2 图像后处理 全部病例的CT平扫、动脉期及静脉期原始图像上传至ADW4.4工作站，经多平面重建（MPR）以显示梗阻点、临近肠管、肠系膜、肠壁及腹腔积液。

1.3 观察指标

由2位副高级腹部影像医师分别按照以下指标盲读，有不同意见时采用讨论形式达成共识。指标如下：①判断是否闭袢肠梗阻、有无粘连束带；②疝入肠管移位征；③观察疝入肠管系膜有无充血水肿、扭曲、血栓、积气等，疝入肠管有无扩张积液、管壁有无增厚、积气、密度及强化有无异常，有无气腹及腹腔积液。

1.4 统计学分析

采用SPSS23.0统计学软件，采用加权Kappa值对MSCT判断肠绞窄与手术证实肠绞窄进行一致性检验。

2 结果

手术证实22例粘连束带型腹内疝患者中出现小肠梗阻者21例，无明显肠梗阻者1例；术前MSCT诊断肠梗阻21例，1例未见明显异常；术中1例无明显血运障碍，10例患者小肠出现缺血表现、松解粘连束带后小肠血供恢复满意，11例患者因小肠坏死行部分小肠切除术。

依据经验用MSCT判断肠绞窄20例，肠系膜及肠管管壁异常及腹腔积液等异常表现分别记录如下：见表。

3 讨论

3.1 腹内疝定义与分型

腹内疝是指腹腔内脏器从其正常解剖位置通过异常间隙进入另一部位而引起相应临床症状的一种病理状态。一般分先天性腹内疝和后天性腹内疝两种，粘连束带型腹内疝是后天性腹内疝的一种最常见类型， 多与手术后粘连、束带形成有关，回顾本组粘连束带型腹内疝，既往有手术病史者14例，其中有4例有2次及以上手术史，无腹部手术病史者8例。

表 22例粘连束带型腹内疝患者MSCT中肠绞窄征象（例）

3.2 粘连束带型腹内疝常见MSCT表现在以下几个方面

（1）闭袢性肠梗阻，工作中，我们沿着扩张肠管进行追踪时，常常能够发现两处或两处以上、对应的的扩张肠管向萎陷肠管移行段，称鸟嘴征，（图2A，2B）。本组研究中出现闭袢性肠梗阻征象16例，符合闭袢性肠梗阻作为腹内疝诊断中较为特异征象[3]。（2）疝环、疝口层面：粘连束带型腹内疝疝口或疝环由纤维束带与邻近组织等构成，在本组研究中仅有三例患者可以于疝口处显示部分束带影（图1），表现为条带状高密度影[4]。（3）疝囊层面：粘连束带发生部位并不固定， 多数疝入肠管范围较大，粘连束带型腹内疝并不具有典型疝囊结构[3]，但多数有肠管移位征象及邻近肠管虚空，表现为肠管异位征。

3.3 合并肠绞窄影像表现

粘连束带型腹内疝所致肠绞窄表现与其他原因所致肠绞窄征象相仿，表现为肠系膜病变（肠系膜扭曲、渗出、积气、肠系膜内血管性病变）、肠壁病变（水肿增厚、出血、积气或强化异常）、气腹或腹腔积液等征象中的一种或数种（图2A，2B），MSCT对判断是否存在血运障碍价值极高[5]，但由于肠缺血、肠梗死是肠血运障碍不同时期表现，两者具有延续性，所示两者在CT征象上具有一定重叠，故有报道建议使用两种或两种以上征象判断肠梗死可靠性更高[6]。也有文献报道[7]认为肠壁积气对诊断肠坏死较有特异性，本组研究中仅仅有1例（占肠梗死9%），尚需要在后续研究中进一步分析。

图1

图2A

图2B

图1：女，63岁，上腹痛伴呕吐一天，贲门癌术后2年余，白色箭头处见疝口处的纤维束带、小肠梗阻。

图2A、B：男，65岁，脐周持续绞痛2小时余，并渐进加重。图2AB分别为实质期横断位及斜冠状位CT：黑箭头处为两处对应扩张-萎陷肠管移行段（鸟嘴征），△形区域示肠系膜扭曲，聚拢，肠系膜密度增高，五角星区域示肠壁增厚、强化减弱（☆），冠状位示肝缘少许积液（）。

综上，笔者认为在工作中依据病史、闭袢性肠梗阻、疝环、肠管移位征等能够对多数粘连性腹内疝做出诊断，并依据肠系膜、肠壁、腹腔积液等出现的异常征象，判断是否出现肠绞窄，为临床治疗决策提供可靠依据。