无症状菌尿与中老年女性开腹子宫切除手术部位感染的相关性

谢朝云，李耀福，蒙桂鸾，熊 芸，李远珺，陈应强

贵州医科大学第三附属医院 1感染管理科 2妇产科 3感染科，贵州都匀 558000

子宫切除术是妇科常施行的手术方式之一，是治疗子宫良恶性肿瘤、严重的功能失调性子宫出血、子宫内膜不典型增生、子宫腺肌病、子宫内膜异位症等妇科疾病的重要手段。中老年女性是以上疾病的高发年龄，因此子宫切除术也较多，然而其主要并发症之一是手术部位感染[1]。无症状菌尿是泌尿道感染中的一种特殊情况，以女性患病率较高，并随着年龄的增加而增多，是中老年女性患者常见的合并症[2]，但无症状菌尿对开腹子宫切除术后手术部位感染的影响目前研究较少。本研究评估了无症状菌尿与中老年女性子宫切除手术部位感染的相关性，旨在为临床预防控制中老年女性患者开腹子宫切除手术部位感染提供参考。

资料和方法

资料来源2011年6月至2018年8月在贵州医科大学第三附属医院行开腹子宫切除的中老年女性患者1469例，平均年龄(53.5±5.3)岁(45～81岁)。纳入标准：年龄≥45周岁行开腹子宫切除术女性患者。排除标准：(1)具有泌尿道感染症状的泌尿道感染患者；(2)术前使用抗菌药物患者；(3)使用糖皮质激素或免疫抑制剂患者。本研究经贵州医科大学第三附属医院伦理委员会批准，所有患者均豁免知情同意。

诊断标准手术部位感染诊断与手术切口分类参考美国疾病预防与控制中心和美国国家医疗保健安全网[3]与2010年卫生部颁布的《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》进行诊断与分类。无症状菌尿诊断标准参照《尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015版)》诊断[4]，具体为：(1)采集清洁中段尿细菌培养结果大于105CFU/ml；(2)没有任何泌尿系感染症状与体征。

方法根据中老年女性开腹子宫切除手术患者手术部位是否发生感染分为感染组和非感染组，逐一分别记录每位患者临床资料，包括是否伴有无症状菌尿、年龄、预防使用抗菌药物时间、是否保留导尿、有无糖尿病史、术式、住院时间、手术季节、体质量指数(body mass index，BMI)、病变性质、美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)评级、切口长度、手术时间、术中出血量、血清白蛋白浓度、血糖、血红蛋白浓度、是否发生手术部位感染、手术部位分泌物是否分离出致病菌及其种类等内容。ASA评级是ASA根据患者体质状况与对手术危险性进行系统分类，将手术患者于麻醉前分为Ⅰ至Ⅴ5级[5]。

统计学处理采用SPSS 20.0统计软件，计数资料以数值或百分比描述，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；采用Logistic回归模型分析中老年女性开腹子宫切除手术部位感染的危险因素；P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

感染率1469例老年女性开腹子宫切除手术患者中，101例(6.88%)发生手术部位感染；124例伴有无症状菌尿，其中感染14例(11.29%)；1345例不伴有无症状菌尿，其中感染87例(6.47%)；伴有无症状菌尿患者的感染率明显高于不伴有无症状菌尿患者(χ2=4.123，P=0.042)。

手术部位感染与无症状菌尿病原菌分布比较101例发生手术部位感染患者的临床标本中共检出92株病原菌，124例无症状菌尿中段尿培养检出128株病原菌，手术部位感染病原菌革兰阳性菌(χ2=4.155，P=0.042)、金黄色葡萄球菌(χ2=7.088，P=0.03)、铜绿假单胞菌(χ2=18.291，P=0.000)、阴沟肠杆菌(χ2=4.866，P=0.027)和鲍曼不动杆菌(χ2=7.867，P=0.005)检出率明显高于无症状菌尿分离病原菌，而粪肠球菌(χ2=4.469，P=0.035)、革兰阴性菌(χ2=4.617，P=0.032)和大肠埃希菌(χ2=15.256，P=0.000)检出率明显低于无症状菌尿分离病原菌(表1)。

单因素分析除年龄、预防使用抗菌药物时间、保留导尿外，无症状菌尿、糖尿病史、术式、住院时间(>15d)、手术季节(夏秋)、BMI值(≥25 kg/m2)病变性质(恶性肿瘤)、ASA评级(>Ⅱ级)、切口长度(≥10 cm)、手术时间(≥3 h)、出血量(≥1000 ml)、血清白蛋白浓度(<30g/L)、血糖(≥10 mmol/L)、血红蛋白浓度(<90g/L)均是中老年女性开腹子宫切除手术部位感染相关因素(P均<0.05)(表2)。

多因素Logistic回归分析结果以手术部位感染为因变量，单因素分析具有统计学差异的因素为自变量，赋值后带入多因素Logistic回归模型进行分析，调整其他因素后，结果显示，无症状菌尿、病变性质(恶性肿瘤)、血糖(≥10 mmol/L)、手术时间(≥3 h)、ASA评级(>Ⅱ级)等是中老年女性开腹子宫切除手术部位感染的危险因素(P均<0.05)(表3)。

表1 手术部位感染与无症状菌尿菌种分布的比较[n(%)]Table 1 Comparison of bacteria identified between surgical site and asymptomatic bacteriuria [n(%)]

表2 中老年女性开腹子宫切除手术部位感染相关因素Table 2 Factors associated with surgical site infection in middle-aged and elderly women undergoing open hysterectomy

表3 多因素Logistic回归分析结果Table 3 Multivariate Logistic regression analysis

讨 论

张云等[6]报道经腹子宫切除手术部位感染率为10.69%，赵丽霞等[7]则报道为5.86%，本研究结果显示，1469例中老年女性子宫切除手术患者中，101例发生手术部位感染，感染率为6.88%，与前两者差异较大，推测可能与不同医疗机构医院感染管理水平、收治患者基础疾病不同和采用不同手术方式等因素有关。本研究在101例发生手术部位感染者的临床标本中检出了92株病原菌，其中革兰阳性菌29株(31.52%)、革兰阴性菌59株(64.13%)、真菌4株(4.35%)，提示中老年女性子宫切除患者手术部位医院感染的病原菌主要为革兰阳性菌和革兰阴性菌[8]。此外，手术部位感染病原菌革兰阳性菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌和鲍曼不动杆菌检出率明显高于无症状菌尿分离病原菌，而粪肠球菌、革兰阴性菌和大肠埃希菌检出率明显低于无症状菌尿分离病原菌，提示手术部位感染病原菌与其无症状菌尿分离病原菌分布存在明显差异。

本研究对纳入观察的中老年女性子宫切除患者发生手术部位感染患者与未发生手术部位感染患者单因素比较结果显示，除年龄、预防使用抗菌药物时间、保留导尿外，无症状菌尿、糖尿病史、术式(全子宫切除)、住院时间(>15d)、手术季节(夏秋)、BMI值(≥25 kg/m2)、病变性质(恶性肿瘤)、ASA评级(>Ⅱ级)、切口长度(≥10 cm)、手术时间(≥3 h)、出血量(≥1000 ml)、血清白蛋白浓度(<30g/L)、血糖(≥10 mmol/L)、血红蛋白浓度(<90g/L)均是老年女性子宫切除手术部位感染相关因素。无症状菌尿是指没有任何泌尿系感染的症状与体征，但清洁中段尿培养存在真性细菌尿的患者，Ollivere等[9]研究显示，无症状菌尿患者各类手术切口感染率是其他患者的2.4倍，与本研究结果相似，其原因尚不完全清楚，一般认为并非病原体通过血行播散或直接污染的引起感染升高，术前治疗并不能带来明显效果，相反会增加患者支出，导致各种相关并发症[10]，因此对该类患者加强手术部位感染的预防可能是减少手术部位感染的有效办法。合并糖尿病患者其机体免疫力较低，尤其是血糖控制不好时，对病原微生物入侵抵御能力下降，从而易出现手术切口感染，已被临床研究证实[11]；全子宫切除较次全子宫切除术创伤较大，出血量较多，手术打击较重，手术部位感染易感性增加；夏秋季环境温度较高，患者容易出现汗液分泌等现象，给微生物的繁衍创造了较为有利的条件，提升了手术部位感染率[12]。BMI高患者脂肪组织较厚，组织血液供应相对不足，脂肪易发生液化，是其手术切口感染较高的重要原因，与Watanabe等[13]报道结果相似。恶性肿瘤患者免疫功能下降，手术部位感染率增加[14]；有研究显示，ASA评级能预测手术部位感染风险，ASA评级越高，手术部位感染率越高[15]。手术时间长和手术切口长可增加手术部位暴露时间与暴露面积，增加与细菌接触率，加上术中对手术部位的触摸与拉牵，进一步加深手术部位损伤，增加切口感染机会[16-17]；术中出血量多，血红蛋白浓度降低，血压降低，切口组织灌注不足，易发生缺血坏死，手术局部抗感染能力降低，从而增加手术部位感染率[18]。手术患者机体应急分解代谢增强，白蛋白分解上升，同时手术部位修复白蛋白需要量增加，如果患者此时血清白蛋白不足，机体抵抗力和免疫力将下降，手术部位更易于感染[19]。将以上具有统计学意义因素带入Logistic模型多因素回归分析显示，无症状菌尿、病变性质(恶性肿瘤)、血糖(≥10 mmol/L)、手术时间(≥3 h)、ASA评级(>Ⅱ级)等是中老年女性开腹子宫切除手术部位感染的危险因素。

综上，本研究结果显示，无症状菌尿是中老年女性开腹子宫切除手术部位感染危险因素之一，术前对无症状菌尿的筛查与治疗可降低其手术部位感染率，同时术前对患者进行ASA评级，给予相应术前准备，监测并有效控制血糖，提高手术技能，减少手术时间，对减少术后手术部位感染也有重要意义。本研究的局限性在于病例数较少，对手术部位感染率影响较大，未能做无症状菌尿病原菌与手术部位感染病原菌同源性分析，可靠性存在较多的误差，因此，研究结论有待于进行感染病原菌同源性分析与大样本前瞻性多中心研究验证。