单中心186例早期胃癌区域淋巴结转移特征与预后分析

周潮平，汤代彬，汪大田，高斌，马军，袁建伟，蒋鹏，黄利娟，张亚铭

（安徽医科大学附属安庆医院 1.肿瘤外科 2.病案管理科，安徽 安庆 246000）

胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，在中国农村，胃癌居各类恶性肿瘤之首[1-2]。早期胃癌（early gastric cancer，EGC）的概念，自1963年由日本胃肠病学会（JSGE）提出，定义为肿瘤位于胃壁黏膜层（T1a）或黏膜下层（T1b），无论病灶大小和有无淋巴结转移者[3]。在日本和韩国，EGC检出可达到60%，然而在我国，大部分患者确诊胃癌已属进展期，EGC的诊断率不到10%。EGC患者经手术治疗后预后较好，5年生存率可达到90%以上，局限于黏膜层无淋巴结转移的EGC患者5年生存率甚至可接近100%[4]，然而EGC出现区域淋巴结转移则严重影响患者预后[5]。因此研究EGC淋巴结转移的临床及病理特点，对指导临床规范化治疗、延长预后有重要的意义。本文回顾性分析安徽医科大学附属安庆医院2010年10月—2018年12月所有施行根治性手术的EGC病例，探讨EGC的临床病理特征和淋巴结转移的关系以及淋巴结转移对EGC预后的影响，为EGC的手术治疗和规范的淋巴结清扫提供指导和理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

安徽医科大学附属安庆医院肿瘤外科自2010年10月开始对所有胃癌手术患者资料建立EXCEL数据库，2017年开始建立云端数据库，由专人负责登记，包含患者基本信息、检查结果、手术过程、术后病理、后续治疗、并发症及随访信息等一系列完整资料。2010年10月—2018年12月共登记EGC患者186例，其中男135例，女51例，男女比例2.6:1.0；年龄28～85岁，平均（61.0±10.7）岁。所有患者均行D1+或D2根治手术，行近端胃切除术21例，远端胃切除术111例，全胃切除术54例。所有患者术后标本处理、淋巴结分组、分站均按照日本胃癌处理规约第14版及日本胃癌指南第4版进行重新评估。

1.2 研究内容

分析年龄、性别、手术方式、肿瘤部位、最大径、大体类型、浸润深度、分化程度、脉管癌栓、总淋巴结清扫数目与淋巴结转移的关系。年龄分为＜65岁和≥65岁；肿瘤部位分为胃上1/3、胃中1/3以及胃下1/3；肿瘤最大径以2 cm为界点分为≤2 cm与＞2 cm；大体类型分为隆起型、浅表型和凹陷型；浸润深度分为T1a和T1b；分化程度分高、中（包括高-中分化）、低分化组（包括中-低分化），黏液腺癌、黏液细胞癌及印戒细胞癌归为低分化癌。总淋巴结清扫数目分为不足15枚组及15枚以上组。

1.3 随访

通过数据库管理员电话随访以及患者门诊复查方式进行随访，随访截点为患者死亡，随访截至2019年2月，随访时间2～95个月，中位随访37.3个月。

1.4 统计学处理

使用SPSS 23.0软件进行统计学分析。淋巴结转移与临床病理资料的单因素分析采用χ2检验，对χ2检验筛选出具有统计学意义的因素采用Logistic回归模型进行多因素分析。生存曲线采用Kaplan-Meier法计算并绘制，淋巴结转移对EGC患者生存率的影响采用Log-rank法进行检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 淋巴结转移情况

186例EGC患者行D1+或D2根治手术后淋巴结检出数目3～46枚，平均20.4枚，其中17例患者出现区域淋巴结转移，本组EGC患者淋巴结转移率9.1%（17/186）。17例淋巴结转移患者检出阳性淋巴结1～8枚，共44枚，平均2.5枚。16例仅出现第1站淋巴结转移，1例同时出现第1站和第2站淋巴结转移（第2站转移发生于第8a组）；12例转移淋巴结仅累及1个组，3例转移淋巴结累及2个组，2例转移淋巴结累及3个组；淋巴结转移率最高的为第3组共11例（5.9%），其次为第4组和第6组各5例（均为2.7%）（表1）。

表1 17例淋巴结转移EGC患者资料Table 1 Data of the 17 EGC patients with lymph metastasis

2.2 淋巴结转移的危险因素分析

单因素分析结果显示：本组黏膜下癌（T1b）淋巴结转移率15.1%（11/73），高于黏膜内癌（T1a）淋巴结转移率5.3%（6/113），差异有统计学意义（χ2=5.177，P=0.023）；病灶最大径＞2 cm者淋巴结转移率14.3%（11/77），高于病灶最大径≤2 cm者的5.5%（6/109），差异有统计学意义（χ2=4.190，P=0.041）；伴有脉管浸润组淋巴结转移率50.0%（5/10），高于无脉管浸润组6.8%（12/176），差异有统计学意义（χ2=21.247，P=0.000）；总淋巴结清扫≥15枚组淋巴结转移率12.5%（17/136），淋巴结清扫＜15枚组无1例发生淋巴结转移（0/50），差异有统计学意义（χ2=6.879，P=0.009）。患者年龄、性别、肿瘤部位、大体类型、分化程度、手术方式与EGC淋巴结转移均无明显关系（均P＞0.05）（表2）。

将单因素分析筛选出的与淋巴结转移有关的因素：浸润深度、最大径及脉管浸润纳入Logistic回归模型进行多因素分析（淋巴结检出数目受主观因素影响不纳入分析），结果显示，有脉管浸润是EGC淋巴结转移的独立危险因素（表3）。

表2 EGC淋巴结转移的单因素分析[n（%）]Table 2 Univariate analysis of factors for lymph node metastasis in EGC patients [n(%)]

表3 EGC淋巴结转移的多因素分析Table 3 Multivariate analysis of factors for lymph node metastasis in EGC patients

2.3 随访及生存结果分析

全组1 8 6例患者具有完整随访资料1 7 3例（93.0%），失访13例，随访时间2～95个月，中位随访37.3个月。截至2019年2月，173例患者中7例死亡。全组EGC患者3年累计生存率96.1%，5年累计生存率92.4%。其中淋巴结转移组17例（死亡2例），无淋巴结转移组156例（死亡5例），无淋巴结转移组3年累计生存率97.1%及5年累计生存率95.5%，高于淋巴结转移组的87.5%及65.6%，但Log-rank检验显示两组生存曲线之间差异无统计学意义（χ2=2.478，P=0.115）（图1）。

3 讨 论

目前国内文献报道的EGC检出率差别较大，波动在5%～21%之间，这可能与各地患者经济水平及医疗条件有关[6]。但是与国外相比仍有较大差距，据报道日本与韩国EGC的比例能达到50%以上[7-9]，杨映红等[10]报道一组1972—2003年间2 792例胃癌手术患者的病理资料，其中EGC患者158例，所占比例为5.65%。王聪等[11]报道一组2002—2007年3 108例胃癌患者手术资料，其中EGC患者467例，所占比例为15%。最近10年，本院EGC检查率明显上升，但是各地区仍然存在明显差异[12]。本组资料时间跨度为2010年10月—2018年12月，共登记EGC患者186例，EGC占同期胃癌患者百分比为15.2%。考虑到有相当部分患者确诊EGC后直接行内镜下治疗，EGC实际的检出率应该高于这个数值。虽然与日本、韩国比仍有差距，但随着民众观念的改变以及胃镜检查的普及，相信今后的文献报道的EGC检出率还会逐年上升。

影响EGC预后最主要的因素是区域淋巴结出现转移[13]。文献报道：黏膜内癌淋巴结转移率仅为3%～5%左右，而黏膜下癌淋巴结转移率可达10%～25%左右[14-16]，不同位置[17]、不同年龄[18]的EGC淋巴结转移又有不同。本组研究显示黏膜内癌淋巴结转移率5.3%，黏膜下癌淋巴结转移率15.1%与文献报道相仿。王力等[19]报道一组242例EGC患者，淋巴结转移22例（9.1%），其中转移率最高的为第3组及第7组，各8例，其次为第1组和第6组，各4例。本组患者17例淋巴结转移者16例只出现第1站转移，1例同时出现第1站及第2站转移，淋巴结转移率最高的为第3组共11例（5.9%），其次为第4组和第6组各5例（均为2.7%）。仔细分析出现第3组淋巴结转移者病灶主要位于胃体及胃窦部，说明对于胃体、胃窦部的EGC，胃小弯-胃左血管可能是重要的淋巴结引流途径，对于此类EGC患者，手术要规范清扫第1站，特别是第3组淋巴结。

目前多数研究认为EGC出现淋巴结转移主要与肿瘤大小、分化程度、浸润深度以及有无脉管癌栓有关[14，20-24]。武治铭等[25]通过对157例EGC淋巴结转移特点进行单因素及多因素分析得出：肿瘤大小、分化程度、浸润深度、脉管内癌栓均为影响EGC淋巴结转移的独立危险因素。王力等[19]证实肿瘤浸润深度与有无脉管癌栓是EGC淋巴结转移的独立危险因素，在其实验中并未发现肿瘤大小与淋巴结转移的相关性，但其结果随着肿瘤最大径的增加，淋巴结转移率呈显著增加趋势。也有研究[26]认为EGC男性比女性发病率高，但是女性（特别是绝经前女性）比男性更容易发生区域淋巴结转移，考虑不同研究样本选择会有偏移导致最终结果有些误差。本组研究经单因素分析得出肿瘤浸润、肿瘤最大径以及脉管浸润与EGC区域淋巴结转移有关，多因素分析显示脉管浸润是独立危险因子。提示我们临床上对于浸润至黏膜下层、最大径＞2 cm的EGC应慎重选择内镜下治疗，若内镜治疗后发现有脉管浸润，应果断追加外科根治手术。

众多文献已表明，淋巴结清扫数目是评价胃癌手术质量及根治度的标尺[27-28]。第5版UICC/AJCC分期系统就提出将胃癌术后清扫淋巴结数目不低于15枚作为准确评价淋巴结分期的必要前提，NCCN胃癌指南亦推荐胃癌D2根治术至少检获15枚淋巴结[29]。然后对于EGC行D1或DD1+手术往往未必能达到检获15枚淋巴结的要求。本组186例EGC淋巴结清扫数目＜15枚有50例，淋巴结清扫≥15枚有136例。值得注意的是发生淋巴结转移的17例均出现在淋巴结清扫数目≥15枚组，淋巴结清扫数目＜15枚组无1例发生淋巴结转移，两组之间差异具有统计学意义，提示临床上对于EGC患者，若手术清扫淋巴结不足15枚，有可能漏检阳性淋巴结，从而难以正确地进行临床病理分期，影响患者的后续治疗及预后。

韩国学者[30]的研究显示，无淋巴结受累的患者5年生存率为95%，1～3枚淋巴结转移的患者5年生存率为88%，3枚以上淋巴结转移的患者5年生存率为77%。本研究结论与之相仿，全组EGC患者总体3年累计生存率96.1%，5年累计生存率92.4%，但是伴有淋巴结转移者3年及5年累计生存率分别为87.5%及65.6%，低于无淋巴结转移者的97.1%及95.5%。可能是样本量较少的缘故，淋巴结转移组仅17例且截至随访截点已有2例出现死亡，故Log-rank检验显示两组生存曲线之间差异并无统计学意义，有待进一步随访。

综上所述，EGC发生淋巴结转移与肿瘤浸润深度、肿瘤大小以及脉管浸润有关，临床上对于浸润至黏膜下层、最大径＞2 cm的EGC应慎重选择内镜下治疗，若内镜治疗后发现有脉管浸润，应果断追加外科根治手术。外科手术必须行规范的淋巴结清扫，特别是第3组淋巴结的清扫，总的淋巴结清扫数目不应低于15枚。