张琭
临床上,心肌缺血预适应是指心脏短暂缺血或再灌注适应后,有效减轻再缺血亦或者再灌注对心肌所造成的损伤[1]。尽管该保护作用得到了诸多医学专家和学者的认可,但因其不易控制以及操作复杂等缺陷,使其在临床上的应用受到了限制。而远端缺血预处理则具有无创与操作简便等特点[2],但其对心肌的保护作用依旧在探索当中。此次研究,作者以126 例接受心脏瓣膜手术治疗的患者(接诊于2017 年4 月~2019 年1 月)作为研究对象,着重分析远端缺血预处理应用于心脏瓣膜手术中对患者心肌所起到的保护作用,现报告如下。
1.1 一般资料 选取2017 年4 月~2019 年1 月本院接诊且行心脏瓣膜手术治疗的患者126 例,将其按照奇偶数字分组法分为试验组和对照组,每组63 例。试验组中男34 例,女29 例;年龄23~69 岁,平均年龄(48.29±8.43)岁;体重41~76 kg,平均体重(59.83±6.28)kg;主动脉瓣置换术者25 例,二尖瓣置换术者30 例,双瓣置换术者8 例。对照组中男35 例,女28 例;年龄22~69 岁,平均年龄(48.76±8.92)岁;体重40~77 kg,平均体重(60.12±6.71)kg;主动脉瓣置换术者24 例,二尖瓣置换术者32 例,双瓣置换术者7 例。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。所有患者均签署知情同意书,自愿接受心脏瓣膜手术治疗,且病历信息完整。本研究在获得医学伦理委员会批准的情况下进行。
1.2 排除标准[3]①心跳骤停者;②术前心肌酶谱与肌钙蛋白水平明显增高者;③有心脏手术史者;④心源性休克者;⑤有外周血管病史者;⑥冠心病者;⑦先天性心脏病者;⑧中途退出治疗者。
1.3 方法 心脏瓣膜手术治疗中,试验组运用远端缺血预处理措施,详细如下:于患者右上肢处按要求放置标准血压气囊,注意不充气,待麻醉诱导成功之后,将气囊压力充到200 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),并维持5 min,然后释放压力到0,待间隔5 min 后,再次对气囊进行充气,需如此反复进行3 次,时间为0.5 h。对照组在放置标准血压气囊到患者右上肢后,不予以充气,保持0.5 h。
两组患者麻醉和体外循环方法:静脉吸入复合麻醉成功后,利用咪唑安定(0.01~0.10 mg/kg)、依托咪酯(0.1~0.2 mg/kg)、芬太尼(10~20 μg/kg)与维库溴铵(8 mg)对患者施以静脉诱导,气管插管。利用咪唑安定0.1 mg/(kg·h)、瑞芬太尼1 μg/(kg·min)与维库溴铵0.1 mg/(kg·h),对患者施以维持麻醉处理。选择Stockert Ⅲ型的体外循环机与Medtronic affiinity-541 型的成人膜式氧合器,同时利用人工胶体(1500 ml)与林格液(500 ml)进行预充处理。控制转机中的灌注流量为1.8~2.6 L/(min·m2),体温为30~32℃,平均动脉压为50~70 mm Hg,红细胞比容为0.21~0.24,利用1∶4 冷血高钾心脏停跳液以10~20 ml/kg 的用量于患者主动脉根部予以顺行性灌注治疗,待30 min 后,再次灌注1/2 首剂量,若心脏停跳效果不佳,需将主动脉规范化的切开,并于冠状动脉开口部位进行灌注。待体外循环完毕后,利用多巴胺与去甲肾上腺素对患者施以循环支持用药处理。
1.4 观察指标 比较两组患者体外循环结束后0.5 h、术后24 h 的肌酸激酶同工酶与心肌肌钙蛋白T 水平。
1.5 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验;计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。
试验组患者体外循环结束后0.5 h、术后24 h 的肌酸激酶同工酶和心肌肌钙蛋白T 水平分别为(59.71±18.29)、(33.37±13.26)U/L 和(0.85±0.21)、(1.09±0.35)ng/ml,均低于对照组的(70.34±14.75)、(43.48±11.29)U/L 和(1.41±0.23)、(1.51±0.52)ng/ml,差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组肌酸激酶同工酶与心肌肌钙蛋白T水平比较 ()
表1 两组肌酸激酶同工酶与心肌肌钙蛋白T水平比较 ()
注:与对照组比较,aP<0.05
心脏瓣膜手术中,患者的心肌会经历一个缺血到缺血再灌注的过程,因此,临床有必要为患者寻找一种切实可行的方法对患者的心肌进行有效的保护。采取增加心肌能量、低温与改进心脏停跳液等措施,能够在一定程度上降低因缺血所致的心肌损伤程度[4]。而缺血预处理则是心肌缺血保护的一种重要手段,但由于具备多种缺点,使得其在临床上的使用受到了限制。远端缺血预处理属于是一种比较新型的缺血预处理方法,具备易于控制和无创等特点,能够对远端血管床及组织进行一过性缺血刺激,以有效促进阿片、腺苷与缓激肽等自体有效物质的生成,并能加快其与外泌体进入到血液中的速度,能对上行神经网络进行激活,并作用在人体的远端靶器官上,与此同时,还能对抗凋亡与抗炎症信号通路进行有效的激活,以对相关基因的转录过程造成影响,并由此产生系统、体液与神经调节作用,最后通过与缺血预处理相类似的再灌注损伤修复激酶通路以及活化因子增强通路,产生相应地抑制凋亡、促进线粒体呼吸功能的作用,进而实现心肌保护的效果[5-7]。此研究中,试验组患者体外循环结束后0.5 h、术后24 h 的肌酸激酶同工酶和心肌肌钙蛋白T水平分别为(59.71±18.29)、(33.37±13.26)U/L 和(0.85±0.21)、(1.09±0.35)ng/ml,均低于对照组的(70.34±14.75)、(43.48±11.29)U/L 和(1.41±0.23)、(1.51±0.52)ng/ml,差异均具有统计学意义(P<0.05)。
综上所述,经远端缺血预处理可对心脏瓣膜手术者的心肌进行有效的保护,建议临床推广。