法国医疗及医院面临的挑战与动向

文/本刊记者 黄柳

尽管面临医疗费用上涨的压力，法国医疗体系在提升医院效率，营造公平、可及的体系环境方面可圈可点。

2000年前后经过社会保障制度、税制的改革后，法国建立起覆盖面广且报销比例较高的社会医疗保险体制。世界卫生组织（WHO）在2008年对全球200个国家的医疗体系进行调研之后，给予了法国医疗体系一个极佳的赞誉（“the best performing system”），认为其在可及性以及供方资源的调配方面做到了“全世界最好”：在医疗服务的提供方，公立与私营的机构并存发展，政府在医疗领域给予较高投入，医疗体系有着上佳的表现，包括较高的患者满意度、较低的医疗事故率及患者死亡率。

2014年，彭博新闻社分析了全球各国平均寿命、人均医疗开销、医疗支出等数据，法国依然是世界上医疗条件最好的国家之一。

在区域医疗规划、整合医疗服务、规范医疗行为方面均以政府为主导；以社会医疗保险为主要支付方，公立医院服务份额较大，法国医疗服务体系的运行对我国有着较强的借鉴意义。

同样着眼于医疗服务效率的提升、医疗质量的监管，法国在十多年前开始启动医院绩效考核，由政府直属机构牵头进行，其积累的先进经验被纳入我国正面向三级医院群体全面开展的绩效考核之中。他山之石，可以攻玉，法国医疗体系固有的优势、付诸的努力及面临的难题，对我国医疗事业的发展有较强的借鉴意义。18%一份民调显示有18%的法国人在支付医疗费方面遭遇严重 困难。

法国的社会医疗保险制度

我国复旦大学学者丁纯、张隽曾撰文总结法国社会医疗保险制度有三大原则：患者有权自由选择医生就诊；医生有权自由开业和自主处方；就医者按规定付费。病人有权选择全科医生、专科医生，或者在药店咨询药师开具非处方药，也可以选择私立医院或公立医院等。

但重要的是，只有在公立医院和协议私人诊所就诊才能被医保机构报销，而在非协议私人诊所，医疗费只能得到极低的报销，甚至无法报销。

与之密切相关的制度框架不得不提。首先是医疗立法，法国首次相关立法是1930年4月5日和30日的法令，基本法案是“社会保险法”第三卷和1945年12月29日法令修正案。两次立法确立了法国医疗保障制度的框架，以后历次改革都以此为基础。

其次，管理体制方面，法国医疗保障体制由政府和基金两大系统在管理。在中央政府设立社会事务和卫生部，这是最重要的管理机构。下设社会安全司、医院司和卫生司。在地方政府，设有卫生和社会事务局，主要负责预防疾病、提供卫生服务设施和促进地方卫生活动的平稳运行等。

最后，基金系统承担具体管理职能，全国卫生疾病基金覆盖全国人口的80%，其余20%的人口由为农业工人、私人雇主、政府雇员、商船海员等专门设立的基金来管理。上述基金在整个系统中起主导作用，制定政策、进行监督和保持预算平衡。社会医疗保障资金的筹资，主要来源于雇主和雇员缴纳的社会保险税。自由职业者根据收入情况按一定比例缴纳医疗保险费，而无收入人员则只须缴纳少额甚至免交保险费就可享受医疗保险。

总额预算制曾助力控费 但难题难解

法国医疗体系的“自由”特性让医疗费用上涨的问题始终如影随形。2018年10月，一份民调显示有18%的法国人在支付医疗费方面遭遇严重困难。2%的受询者不得不向家人求助。更严重的是还有2%的人为了支付自己的医疗费而曾向银行贷款。法国18岁以上的人口有5100万，这2%表示有100万法国人为了治疗而负债。

这或许与政策贯彻的时滞有所关联，法国卫生部门2017年底曾规定，医生和某些医务人员不允许收取预付款。这意味着医生需要先“免费”出诊，之后由政府或健康保险公司支付，而不像现在患者通常提前支付现金并在以后要求报销。

时间退后40年，法国医疗费用上涨的问题已经暴露。从1975年到1982年，法国医院费用占医疗总费用的比率从46%增到51.8%，1984年密特朗政府开始对公立医院实行总额预算制，有效抑制了医疗费用的迅速增长。

具体规定包括：每个公立医院和本地区主要的疾病基金与中央政府的代表谈判提出自己的总预算，包括业务成本、医院建设和高成本的债务还本付息费用；各疾病基金根据其病人的总住院天数按月分期支付医院费用，另有一些额外的资金，用于在例外情况下补充总预算；政府通过参与预算，将总支出控制在目标之内，并作为具体某个医院确定预算的参考。

实践证明，总额预算制在削减费用方面十分有效，改革前的十几年中，医院费用年增长l6%～20%，但实施后的1985年，仅增长3.1%，比同期6.7%的通货膨胀率还低。从1984年到1988年，医院支出占医疗总支出的比重从50.8%下降到46.9%，到1992年仍在缓慢下降，从46.9%下降至46%。但有医生认为，总额预算制严重限制了医院治疗设备的发展，降低了医疗水平，并且，医院可以通过延长病人住院期，来增加当年费用水平，从而引起费用上涨，从长远来看，又会增加总预算。但总体而言，总额预算制在很大程度上控制了医院费用增长。行业观察者表示，由于无法改动自由医疗的原则，也就无力改变医疗费用迅速上升的状况。

在世界卫生组织2008年的调研报告中，医疗费用的快速上升被重点提及，并被列为法国医疗体系的隐忧；报告还认为电子健康卡的普及应用有助于扼制这一势头。事实上，1993年12月，法国新的医疗法令就规定：(1)建立医生指导原则，帮助医生合理使用医疗设备和开具处方；(2)通过使用带芯片的健康卡来建立长期病人挡案。

至2004年，法国政府又对医疗保险作出改革。新规要求每个投保人首先要为自己选定一位“主导医生”（Médecintraitant），类似曾经“家庭医生”的角色。参保人每次看病首先要经过主导医生的初步诊断，如需进一步治疗，则要在主导医生的推荐下去看专科医生。此外，病人的医疗汇总报告和医疗档案也由主导医生撰写和管理。政府希望主导医生帮助病人合理、高效组合诊断资源，尤其保证第一时间为病人提供就诊服务，减少“病急乱投医”的盲目行为。当然，也有例外情况，如看眼科、牙科、妇科和长期慢性病或特殊情况下急诊，病人可以不通过主导医生直接联系治疗。反之，不按医保流程看病产生的费用，病人就得不到相应报销补偿。

巴黎北部医联体医院打破旧有建筑的医疗格局，将创建包括更多功能，且空间调配一新的新医院。

医生的分布不均及最新动向

尽管法国实施全科医生转诊，但患者通常在1～3天内就得到良好的医治而病情不会被耽误。这受益于法国较为丰富的医生数量与医疗资源，2015年前后，该国每千人床位数达6.4张，每千人医生数量为3.4人；2017年的数据显示，在巴黎大区，每千人医生数量已达到5.12人。

从收入来看，法国医生的收入只有美国医生平均收入的60%，但他们就读医学院时期的学费相较于美国的医学生几乎可以忽略不计；法国医学生一年的学费在200～500法郎之间，但他们在医院实习期间即可以获得报酬，且医师执业险的支出被纳入社会保险范畴，相对美国医生，支出额度非常低。

法国医学生教育、培训的成熟体系确保了医生、医疗服务的同质化，医学教育的严苛也使患者十分信任医生。医学生们在法国的医学院就读，第一年的淘汰率可达90%，顺利毕业的都拥有了全科医生的头衔。而如果想成为专科医生，则需要院校学习、临床培训至少十年的时间。

与法国医疗的“自由”色彩相关，2000年前后的统计显示，自由执业的医生占据该国医生总数的57%，其中一部分专科医生以“合同工”形式受雇于医院，但业余时间也在私营诊所执业或者开办自己的诊所。自由执业的医生以服务收费为收入来源；公立机构的医生则是以工资为主要收入来源。

围绕一半以上自由执业的医生，法国社会医疗保险如何管理呢？按照是否签订社会医疗保险协议，医生们被分为三类：第一类协议医生采用统一的固定就诊费向病人收费；第二类协议医生，在固定诊费基础上可以“适度提高”收费标准；第三类非协议医生，他们则完全自由决定诊费，病人在医保机构得到的报销补偿极少。

根据规定，非协议医生必须在治疗前向病人出示各项诊费的价格情况。如果是在前两类医生处就诊，通过全民医保可报销诊费的70%，余下部分再通过补充医疗保险报销或由病人自己承担。

值得关注的是，法国全科医生的数量近年来在持续减少，业内人士表示，鉴于全科医生需要付出的工作时间更多，围绕签约患者的行政事务偏多，当下的医学生更倾向选择做专科医生，或者在医院里从事其他岗位的工作。

医院减少病床 筹谋转型

法国的医疗机构以公立为主，公立医疗机构拥有全国2/3的病床，另1/3病床为私营医院所有，私营医院中一半为营利性机构，一半为非营利性；非营利私立医院与公立医院一样实施总额预算制。私立医院中营利性机构多收治短期病人，非营利机构多收治中长期病人。

公立机构则分为三类，分别是：教学医院集团，一般拥有病床1500～3000张；中心医院，拥有病床250～1500张；地区医院，病床数量少于250张。为了实现资源的整合与优化，无论是公立还是私立医院，近年来都在朝集团化方向发展。

为平衡巴黎南部和北部医疗资源分布不平等的状况，上述巴黎北部医联体医院正在一家旧医院的基础上进行改造与升级。总裁Francois Cremieux对旧址上的医院建筑点评为，“住院部过于庞大，诊疗设施过于狭小，而导致运行效率低下。”他介绍，新建的医院将具有庞大的诊断及手术设施、日间病房和小型住院部，病床数量减少30%。

更少的病床数量，但可以达到更多的患者就诊量，提高医院的效率。新医院的逻辑似有颠覆。但Francois表示，20年前巴黎地区的医院平均住院时间是12天，但现在是5天；20年前，非卧床护理几乎不可能，但现在60%～80%的手术都可以实现非卧床治疗。

1 除做好本国儿童保健外，据《柳叶刀》报道，法国医疗体系近年来还特别关注外国避难民众中儿童的疾病及心理 健康。

值得关注的是，法国全科医生的数量近年来在持续减少，业内人士表示，鉴于全科医生需要付出的工作时间更多，围绕签约患者的行政事务偏多，当下的医学生更倾向选择做专科医生，或者在医院里从事其他岗位的工作。

5 天平均住院日的背后

2 在法国，牙科诊疗医疗项目分为医生会诊、牙科资料、义齿安装、矫正牙齿错位等，设有报销基准价格范围，报销比例均在70%及以上。

医疗运行的高效，5天的平均住院日的指标十分具有说服力。法国是如何做到的呢？这与2004年之后，法国医疗体系改革陆续推出医疗活动证书化、职业评价、实践指南、按病种付费、医院大科室管理、日间医院以及2009年确立区域“大卫生”统一管理等举措密切相关。

医院绩效考核更是这期间发起的一项重大工作，国家卫生健康委卫生发展研究中心副研究员黄二丹曾在本刊举办的会议上介绍，政府明确由直属医疗服务管理总局的医院信息管理中心和医疗机构绩效促进所共同主导这项工作，指定5个机构共40多名专家具体实施谋划，通过整合10多个分散的数据库，比对90家机构的基本信息，明确五个维度共69个绩效指标来共同刻画医疗机构的绩效水平。

考核的五个维度包括医疗服务提供、医疗服务质量、机构组织管理、人力资源管理以及经济运行。其中“医疗服务提供”涵盖急诊、病床使用率、机构吸引力、发展门诊手术（辐射区域以及行政区划的门诊手术市场份额）、发展肿瘤专科、会诊及转诊等多项医疗活动的绩效指标，“会诊及转诊”包括住院患者上转比例、3～4级重症患者比例、教学数量与质量、医学研究与论文发表等指标；急诊还重点考核通过急诊入院的住院比例。

医疗服务质量的考核则从手术室管理、急诊科管理、药物管理、院内感染、患者病历质量、麻醉记录质量、多学科会诊、质量认证水平等方面全面展开。

强化医疗操作规划和标准化为全面按病种付费（DRGs）创造了条件，DRGs付费制度激励医院为获得利润主动降低成本，在药品、器材和设备等采购以及医疗资源的使用和诊疗过程中，更注重成本效益，在一定程度上促进成本核算。促进不同医院之间费用的平衡，通过统一的疾病诊断分类定额偿付标准的制定，促进不同医院间的费用向中间值靠拢。

除绩效考核、全面按病种付费之外，推行“大科室管理”也是关键点。将相关专科医生汇集在一起，由一个大科室主任负责管理，在大科室之上又由行政院长参加的监督委员会来统筹，有效地整合和监督医疗资源的使用。法国还通过在大科室管理下设置一名经济精算师，全面控制医疗预算支出，使DRGs在全法医院中得到推行。这对医保控费、缓解公共卫生费用给国民财政带来的压力促进极大。

“职业化”的院长也是关键一环。法国公立医院的管理层由行政院长、管理委员会、监事会组成。其中，行政院长通常毕业于高等公共卫生学院，专注于医疗管理，与我国公立医院院长通常来自于医生群体、“医而优则仕”有显著差异。

在法国，30多岁担任院长的情况并不少见，但承担管理重任，院长培训显得至关重要。黄二丹曾撰文介绍该国将“院长职业化”纳入公共事务的实践：法国医院院长培训主要侧重管理实践应用，就是熟悉现有医院运行管理的法律法规文件，让医院依据国家的规定运行。通过培训实现三方面的统一：一是概念统一，让院长进行公共政策沟通时使用规范概念和词汇，以便进行深入讨论并达成共识；二是理念统一，让院长充分认可并全力执行政府办医的公平效率理念；三是规范统一，让院长系统深入地学习越来越复杂的规则和数据分析规范。

黄二丹还介绍，在法国，随着支付方式的变化，科室逐步成为成本核算和控制的中心，相关经济管理业务也越来越复杂，即使对担任科室主任的医学专家也要进行专门管理知识培训。