探究德国黑森林模式的缘起与思路

文/阎建军

实施德国黑森林整合型医疗模式后，提高了医疗服务性价比，患者满意度提高，成本节约取得成效。

世界卫生组织（WHO）对“整合医疗”的定义为：整合服务的管理和组织，为居民提供容易接受和愿意接受的卫生服务，使卫生服务的支出在可控范围之内，最终的服务效果能取得预期的健康收益。而德国黑森林整合型医疗模式，受到世界卫生组织和国际多家卫生政策权威研究机构推崇。整合型医疗旨在增强每位病患诊疗的统一性和连续性，在医疗服务体系各部门之内实现连通、相容和协作，提升医疗服务价值，解决传统医疗服务体系较为严重的“碎片化”问题。

黑森林“整合型医疗”模式的缘起1

到20世纪末，与经济合作组织（OECD）其他国家相比，总体来说，德国医药卫生体系在医疗服务可及性、对患者的响应度和患者的自由选择权等方面具有较好表现，但是，也存在一些较为突出的问题。21世纪初，黑森林州率先在德国开展“整合型医疗”试点，主要有三个方面的原因。

第一，黑森林州的医疗服务体系面临较为严重的“碎片化”问题。与德国其他地区类似，黑森林州的医疗服务体系从机制上把门诊部门和住院部门相分割，前者由医师协会负责进行组织和筹资，后者由医院协会负责进行组织和筹资。由于是相互独立地组织和筹资，门诊医生和住院医师之间的服务分离程度较为严重，例如，全科诊所医生通常需要两个多星期才能“在病人出院后从医院收到完整的报告”。碎片化医疗服务体系的缺陷表现为：在很多情况下，住院前、住院期间和住院后的医疗服务都是彼此孤立、缺乏配合的，医疗提供者之间欠缺交流沟通无论是在医疗机构内部还是在原来医疗机构之间是普遍存在的。这导致三方面的问题，一是各医疗机构提供重复的服务，包括重复检查和重复治疗等。例如，各医疗机构重复进行X光透视，既为患者带来不必要的健康风险，也带来不必要的医药费用。二是延误治疗，导致医疗质量下降。三是错误治疗。由于不能共享患者健康信息和诊疗信息，导致诊疗方案出现纰漏。

整合型医疗在医疗服务体系各部门之内实现连通、相容和协作，提升医疗服务价值，解决传统医疗服务体系较为严重的“碎片化”问题。

传统的医保支付制度加剧了碎片化医疗服务体系的缺点，导致了明显的无效率。二战后至二十世纪末这一段时期，德国确立了对执业医师按服务数量付费（fee for service）、对医院弥补成本（cost coverage principle）等支付规则。按服务数量付费制度鼓励医生自己提供尽可能多的服务，不管其他提供者是否更有资质还是能以更低的成本提供特定的服务。另一方面，医保机构对于医生提供的健康促进和预防服务一般不予支付。这导致医生能够从其治疗疾病所作的努力中获得报酬，却不能从预防疾病所作的努力中获得激励。医保支付制度不鼓励以结果为导向的医疗服务，也根本不存在基于医疗服务质量和价值的激励。

第二，新的立法为试点创造了机会。在德国2004年通过法定医疗保险现代化法案（GKVMedinisierungsgesetz）当中，德国的医疗保险机构获准将其总支出的1%用于以价值为导向的整合型医疗项目。自2004年开始实施的绝大多数整合型医疗项目只侧重于少数几个具体的适应症（如髋关节或膝关节手术），通常包括两个部门（如住院医疗和康复），偶尔会包括三个部门（如住院医疗、康复以及手术前后的门诊医疗）。位于德国西南部的黑森林州金河谷地区尝试建立基于人群的整合型医疗系统，对特定人群覆盖所有部门和适应症。所以，试点获得了相关各方的支持。

第三，试点地区具有一定的基础。1993年，黑森林州金河谷地区的一组全科医生发起设立医生集团（MQNK），开始共同努力来解决该地区医疗系统碎片化问题，并为该地区日益增多的身患多种慢性病的老龄化人口提供更好的医疗保健。他们认为，如果激励措施到位，可以提供基于价值的医疗服务。毋庸置疑，法定医疗保险现代化法案解决了用于激励措施的经费来源。

黑森林“整合型医疗”模式总体思路2

改革推动者在试点之初进行了多方面的布局，在组织形式、激励制度、医疗服务供给模式和持续改进的机制等四个方面有所突破。

第一，创新组织形式。医生集团（MQNK）认识到，他们仅是医疗专业人员，缺乏与疾病基金会等基本医保机构谈判和管理合同的专门知识，也缺乏有效管理人口健康的信息管理系统和技能。所以，他们决定与一家位于汉堡的健康管理机构（OptiMedis AG）合作，双方发起组建一个区域性的医疗管理公司（Gesundes Kinzigtal GmbH，以下简称“GmbH”），医疗管理公司（GmbH）与该地区的两家基本医保机构签订共享节约协议，以管理其全部参保人的医疗服务和费用，这两家基本医保机构分别是：疾病基金会（AOK） 和疾病基金会（LKK）。值得注意的是，德国基本医保基金不是由政府管理，而是建立了具有本国“社团主义”特色的、面向中低收入阶层的强制基本医保制度，各地的疾病基金会负责经办管理强制性的基本医保基金，疾病基金会的性质是民间社团组织。

第二，完善激励制度。黑森林金河谷整合型医疗试点项目能否成功，取决于项目的经济可持续性。具体来说，能否在参保人（患者）、医疗提供方和医保支付方三者之间找到多赢的解决方案。参保人和医保支付方的利益在整合型医疗项目上是天然一致的，整合型医疗项目能够改善参保人的健康状况，降低参保人群的发病率，在为患者带来利益的同时，也降低了基本医保基金当中的不合理支出，患者的健康收益和医保支付方的成本节约就如“一枚硬币的两面”。所以，整合型医疗项目的可持续性就在于能否让医疗提供方共享医保支付方的成本节约，以合同方式构建激励兼容的机制。

激励方案的一项关键规定是：如果在任何一年中基本医保机构对参保人群的支付低于预算，他们将与医疗管理公司（GmbH）分享节余。为了避免暴利，只有超出先前结余的部分才被纳入计算范围。为了保证激励方案的延续性，经过长时间的谈判，两家基本医保机构同意签订九年的合同，后来又加以延长。

第三，创新医疗服务供给模式。黑森林金河谷地区整合型医疗的服务模式侧重于身患多种疾病和高成本的患者，因为德国传统医疗系统不能很好地为该人群提供基于价值的医疗服务。此外，也强调通过提供疾病预防和健康促进等服务为签约人群创造长期价值。

医疗服务模式包括三个支柱：对目标人群进行分层；提供针对性的健康管理和预防方案；加强相关医疗服务的协调与整合。

医疗管理公司（GmbH）利用数据平台，对目标人群进行健康风险分层，使他们能够及时采取健康管理和预防方案，以防止高风险患者和风险增高患者的健康恶化而导致额外的费用。针对性的健康管理和预防方案可以和签约人群健康风险分层状况相匹配。这些方案的主要目标是改善签约人群的总体健康状况，提高他们的生活质量。例如，对于糖尿病等慢性病患者，医疗管理公司（GmbH）提供了预防糖尿病足等并发症的方案。所有这些方案在实施后都会不断被审查和改进。

采用团队医疗方式，跨学科医疗团队包括全科医生、专科医生、心理治疗师、物理理疗师和社会工作者等。患者可选择一位“照管医生（doctor of trust）” ，由其负责健康评估，引导患者就医，协调医疗并且管理出院后的所有后续医疗。病人的“照管医生”及其助手负责后续护理过程中各医疗部门的无缝衔接。通过提高后续护理的质量，能够防止不必要和昂贵的再次住院。

第四，构建持续改进的机制。黑森林金河谷整合型医疗试点项目采用了外部和内部评估机制，持续进行评估，及时公布的一系列具操作性的评估信息，帮助医疗提供者识别持续改进的机会。

在内部评估方面，医疗管理公司（GmbH）使用一系列内部指标来评估整个整合型医疗系统的绩效，上述指标涵盖了医疗可及性、质量、患者体验和成本节约等方面。绩效指标可以帮助医疗服务提供方确定提高医疗服务价值的机会。

在外部评估方面，医疗管理公司（GmbH）推出了由国际标准化组织（ISO）认证的质量管理体系。外部质量机构（DQS）每年对整合型医疗项目进行审核，医疗管理公司（GmbH）根据审核结果每两到三年进行一次改革。医疗管理公司（GmbH）还委托独立的科学评审机构（EKIV）等进行外部评估。

整合型医疗试点在黑森林州金河谷地区诞生之后，提高了医疗服务性价比，患者满意度提高，成本节约取得成效。因其成功，又被称为“黑森林整合型医疗模式”。从黑森林整合型医疗模式的试点经验看，政府有关部门或保险机构在我国未来推行以价值为导向的医改试点时，应当关注构建经济可持续机制、支持团队医疗方式，构建集中化的共享信息平台，重视参保人群风险分层和个案管理。

参考文献1：

1 Hildebrandt H,et al.,“Gesundes Kinzigtal Integrated Care: Improving Population Health By a Shared Health Gain Approach and a Shared Savings Contract,” International Journal of Integrated Care,23 June 2010,http://www.ijic.org/index.php/ijic/article/view/539/1050.

2 Alexander et al.,“Case Study: Gesundes Kinzigtal,Germany”,healthpolicy.duke.edu/sites/default/files/atoms/files/germany_25jan2017.pdf

参考文献2：

1 Hildebrandt H,et al.,“Gesundes Kinzigtal Integrated Care: Improving Population Health By a Shared Health Gain Approach and a Shared Savings Contract,” International Journal of Integrated Care,23 June 2010,http://www.ijic.org/index.php/ijic/article/view/539/1050.

2 Ashley et al.,“The Business of Population Health Management：Gesundes Kinzigtal GmbH,Black Forest,Germany” The Advisory Board Company， 2016，advisory.com.