起搏器植入术后感染性心内膜炎1例*

彭金华，颜友良，郑 丹，杨靓淇，王贵明，刘小军，王 平

(南昌大学第三附属医院心内一科，江西 南昌 330008)

1 病例摘要

患者，男，84岁，因间断胸闷伴发热1年，再发1天入院,体温波动于37.5～40.5 ℃，发热时感畏寒、寒战，伴有咳嗽、咳痰，于2016年9月7日在我科住院治疗，既往患者于15年前在外院诊断为“阵发性心房纤颤、病态窦房结综合征”，予以行单腔起搏器植入术，1年前因前列腺增生行膀胱造瘘术。辅助检查：血常规：白细胞11.88×109/L，中性粒细胞绝对值：10.88×109/L，中性粒细胞比值：91.6%，血培养提示革兰阳性球菌感染，胸部CT示：慢支、肺气肿，双肺上叶炎性改变。心脏彩超提示：双房轻度增大，左室舒张功能减退，二尖瓣、三尖瓣及肺动脉瓣少量反流，诊断为“心功能不全、肺部感染”，先后予以头孢噻肟钠、亚胺培南西司他丁钠、万古霉素抗感染治疗，体温恢复正常后出院，出院后反复因发热多次入住我科，多次血培养提示革兰阳性球菌(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)感染，但均未复查心脏彩超，先后诊断为“肺部感染、尿路感染”予以万古霉素抗感染治疗后均能体温恢复正常，患者于2017年8月27日再次出现发热，体温波动于38.0～40.5 ℃，发热时感畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，辅助检查：血常规：白细胞13.49×109/L，中性粒细胞比值：94.4%，血培养提示革兰阳性球菌感染，2017年9月4日心脏彩超(图1)提示：起搏器电极导线上高回声团，考虑赘生物，随心动周期甩动，大小约16 mm×8 mm，双房、右室增大，左室舒张功能减退，二尖瓣少中量返流，三尖瓣少中量返流，肺动脉瓣少量反流，诊断“感染性心内膜炎”，予以万古霉素抗感染治疗后体温恢复正常，并行心脏外科会诊，若拔除起搏器电极，考虑患者高龄，手术风险大，在术中存在赘生物脱落导致动脉栓塞可能，暂不建议行起搏器电极移除手术，但停药后反复出现发热，继续予以万古霉素抗感染治疗。患者目前仍在随访中。

图1 2017年9月4日心脏彩超

2 讨 论

2.1疾病概述感染性心内膜炎是指细菌、真菌、衣原体、病毒等直接感染致心脏瓣膜或心室内膜的炎症[1]， 其基本病变是赘生物形成，相应瓣膜损害，且赘生物易碎形成栓子，导致动脉堵塞，造成组织缺血、坏死，病死率较高。根据病情程度分为急性感染性心内膜炎、亚急性感染性心内膜炎，急性感染性心内膜炎起病急，病情进展较迅速，有寒战、高热、皮肤瘀点、脾大，杵状指等症状，部分患者出现Osler结节，数天或数周可引起瓣膜破坏或动脉栓塞，亚急性感染性心内膜炎症状不典型，仅表现为发热、乏力等非特异性症状[2]。近年来，当心脏植入性电子装置使用率的急剧增加，心脏病学家应该预测到感染性心内膜炎发生率也增加[3]。相关研究表明，在心脏电子装置设备植入后的5年，1%～2%的患者会发生心脏植入性电子装置相关性感染性心内膜炎，可能涉及囊袋内电池、电极导线或者心内膜[4]。

2.2心脏植入性电子装置相关感染性心内膜炎的特点

2.2.1临床表现不典型随着心脏电子装置植入术的开展及广谱抗生素的应用，心脏植入性电子装置相关性感染性心内膜炎发病率增加，但典型临床表现少见，皮肤瘀点、栓塞、脾大、Osler结节等典型症状发生率仅为18.6%～20.3%，约30%的患者心脏听诊无瓣膜杂音[5]，临床表现不典型给早期诊断带来一定困难。

2.2.2超声心动图检出率低超声心动图受外界干扰因素较大，已有心脏瓣膜病如严重瓣膜钙化、二尖瓣脱垂、起搏器电极导线、人工瓣膜及赘生物直径小于2 mm，超声难以诊断[6]，疾病早期赘生物较小，加上心脏植入设备影响、经胸超声条件差等因素，20%的患者超声心动图检查未能发现赘生物[7]。经食道超声心动图可提高心脏赘生物的检出率，所以必要时可行经食道超声心动图检查，超声心动图是明确诊断的基石[8]。

2.2.3核医学能够有效确诊目前，心脏植入性电子装置相关感染性心内膜炎，心脏彩超确诊较为困难，但是放射性核素成像和CT的结合，可以为这类感染性心内膜炎的确诊提供有效依据[9]，例如Ploux等[10]报道了10例心脏植入电子装置并伴不明原因发热患者经过SPECT/CT检查后，发现其中6例电极周围存在赘生物可能，取出装置进行电极培养后发现感染性细菌存在从而确诊这6例患者为感染性心内膜炎，另有相关报道，SPECT/CT对心脏植入性电子装置相关感染性心内膜炎的诊断灵敏度可高达94%[11]，因此，对于心脏植入电子装置相关的感染性心内膜炎的可疑患者，采用核医学相关检查方法对明确诊断有很大帮助。

2.3诊断诊断心脏植入性电子装置相关感染性心内膜炎要对临床表现、既往病史、微生物学指标和心脏影像学结果综合评估[12]。自身性感染性心内膜炎血培养有致病菌生长，心脏彩超可见心内附着赘生物生成即可确诊。但是心脏植入性电子装置相关感染性心内膜炎经胸心脏彩超确诊率较低，加上由于病原微生物的改变、抗生素的广泛使用，临床表现较前发生了明显变化，增加确诊难度，但是结合核医学相关检查及经食道超声心动图，可以有效确诊这类感染性心内膜炎。

2.4治疗原则近年来，心脏植入性电子装置相关感染性心内膜炎的发病率不断增加，且死亡率高，治疗上主要采用电子装置移除并使用有效、安全的抗生素[2]。手术治疗仍是满足手术指征患者的首选；内科抗菌治疗应遵循首选敏感抗生素、足量、保证血药浓度和疗程等原则,在抗菌药物的选择方面，达托霉素、万古霉素为首选药物，非手术治疗仍不作为首选治疗[13]。

综上，本病例患者临床症状只有发热，无其他相关典型症状，早期由于赘生物较小，心脏彩超结果并未发现，后期复查彩超可见电极导线上较大赘生物，但反复血培养提示革兰阳型菌感染，既往有起搏器植入术病史，心脏植入性电子装置相关感染性心内膜炎的诊断明确。故对于心脏植入电子装置的患者，如有反复发热，要完善血培养、心脏彩超、核医学技术等检查，尽早明确诊断，尽早治疗。