超声造影强化模式量化评价在肝细胞癌复发中的应用价值

孙婷婷

肝细胞癌近年发病率呈上升趋势，致死率已居世界恶性肿瘤第三位。目前临床已证实，多种肿瘤物理消融方式及外科手术虽能延长患者生存时间，但患者结局并不理想，多因手术方式选取不当、术后复发率高[1]。既往报道表明，超声造影可连续性动态观察肿瘤灌注状况，准确诊断部分MRI、CT无法鉴别的小病灶[2]。目前超声造影强化模式已成为病灶性质区分的重要检查手段，考虑到复发灶强化模式与时间有关，尤其是复发性小细胞癌，若复发时间>2年，则强化模式不典型，目测法分析造影图像，其性质难以判断；而超声造影强化模式结合时间-强度曲线定量分析，为其诊断提供了确切依据。基于此，本研究主要探讨复发性肝细胞癌时间-强度曲线特征、灌注模式及肿瘤生物学行为，为患者临床治疗提供参考依据。

资料与方法

一、 一般资料

2016年12月至2018年12月于南京医科大学附属淮安第一医院收治的复发性肝细胞癌患者112例，按复发时间的不同分为A组(复发时间≤2年，66例)、B组(复发时间>2年，46例)，另选取同期收治的51例初发性肝细胞癌设为C组。所有研究对象均对本研究知情，且签署知情同意书，获我院伦理委员会批准。纳入标准：(1)符合《北方肝癌治疗专家委员会肝细胞癌诊疗共识(草案)》[3]中肝细胞癌诊断标准，均经腹腔穿刺及彩超、CT等检查确诊，单个癌结节最大直径≤3 cm，或两个癌结节直径之和≤3 cm；(2)无肝外转移、胆管癌栓；(3)年龄>18岁，复发性肝细胞癌属初发肿瘤射频消融治疗后或切除术后复发者，初发性肝细胞癌为首次发病者；(4)患者一般状况良好，卡氏评分为60分及以上；(5)肝功能Child分级A～B级；(6)伴慢性肝炎及肝硬化病史。排除标准：(1)伴肝癌外恶性肿瘤；(2)长期接受免疫抑制剂皮质激素治疗者；(3)伴严重心、脑、肺、肾及免疫系统等原发性疾病；(4)合并认知功能障碍、精神异常等疾病，无法配合检查者。A组共84个病灶，男46例，女20例，年龄18～80(52.68±11.63)岁；B组共57个病灶，男40例，女6例，年龄18～78(52.89±11.72)岁；C组共61个病灶，男42例，女9例，年龄20～79(53.02±11.85)岁。三组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。

二、 方法

(二) 造影方法 造影前，取患者仰卧位，常规二维超声行肝脏全面扫查，观察病灶大小、形态、部位、数目、内部回声、多普勒血流信号。调整造影模式(低机械指数0.06)，选择病灶最佳切面，随即切换为超声造影强化显像模式，进入超声造影状态。注意造影时，每次抽取溶液2.4 mL，通过肘部浅静脉快速注入，并推注生理盐水5 mL。造影剂推注时启动计时器、录像，开始计时，分析造影剂进入肝脏及肿瘤表现，连续记录>5 min，并将数据存于机器硬盘。参考《肝超声造影应用指南(2012年修改版)》[4]，将超声造影增强时相分为动脉相(造影剂注射后5～30 s)、门脉相(造影剂注射后31～120 s)、延迟相(造影剂注射后121～360 s)。伴多个病灶者需行造影剂多次注射，注射间隔保持15～20 min。上述检查均由两名经验丰富的超声造影医师采用双盲法，分析肿瘤不同时相增强表现，并观察病灶与周围肝实质的增强强度，包括低增强(病灶回声较肝实质低)等增强(病灶回声与肝实质相同)、高增强(病灶回声较肝实质高)。

(三) 图像分析方法 回放造影动态图像，启动时间-强度分析软件，于病灶区处置入取样框(大小固定)，对照病灶周围等面积正常组织(与病灶周围相距>5 mm，且与病灶深度等同，肝脏占位性病变、周围大血管尽可能避开)，行运动及呼吸补偿，减少切面伪像(多因探头移动、呼吸所致)。绘制时间-强度曲线，注意每个病例分析时参考肝实质拟合优度、病灶曲线拟合优度，需行拟合优度检验，确保R2>0.90。时间-强度曲线绘制后获取定量参数，包括10%～90%峰值强度上升时间、病灶增强达峰时间、平均渡越时间(曲线上升至峰值下降加半洗出时间，其中半洗出时间即为峰值下降绝对增加值的1/2所对应时间)、降支减半时间(推药至峰值强度下降至50%时间)。

三、 观察指标

观察三组超声造影不同时相增强表现，统计三组超声造影强化模式量化指标变化(包括10%～90%峰值强度上升时间、病灶增强达峰时间、平均渡越及降支减半时间)，并分析时间-强度曲线定量指标降支减半时间对肝细胞癌复发的预测价值。

四、统计学方法

结 果

一、 三组超声造影不同时相增强表现比较

B组动脉期高增强发生率显著低于A、C组(P<0.05)，动脉期等增强发生率显著高于A、C组(P<0.05)，延迟期低增强发生率显著低于A、C组(P<0.05)；三组门脉期增强表现比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

二、三组超声造影强化模式量化指标比较

B组降支减半时间显著长于A、C组(P<0.05)，上升时间、平均渡越时间、达峰时间较A、C组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 三组超声造影不同时相增强表现比较[n(%)]

注：与A组比较，①P<0.05；与B组比较，②P<0.05

表2 三组超声造影强化模式量化指标比较(±s，s)

注：与A组比较，①P<0.05；与B组比较，②P<0.05

三、时间-强度曲线定量指标降支减半时间对肝细胞癌复发的预测价值

经ROC曲线处理，结果显示时间-强度曲线定量指标降支减半时间对肝细胞癌复发有一定预测价值，曲线下面积为0.873(标准误0.027，P<0.001，95%CI=0.821～0.926)，预测肝细胞癌复发的最佳截断值为49.140 s，敏感度0.830，特异度0.686，见图1。

图1 降支减半时间预测肝细胞癌复发的ROC图

讨 论

肝切除术属肝细胞癌治疗金标准，但有报道称患者术后5年累计复发率高达50%～100%，其中初次治疗成功者24个月内属复发高风险期，而肝内复发占68%～96%，与原肝癌扩散转移、肝细胞新克隆癌变等有关[5]。另有资料显示，小肝癌手术切除后3年复发率在50%以上，而大肝癌切除后3年复发率高达80%以上；而肝细胞癌复发一定程度上导致患者总生存率下降，其占死亡原因的50%～90%[6]。肝细胞癌复发源于多中心性复发癌、初发癌播散转移，而复发灶来源与时间明显相关。目前，临床上尚不能完全阻断术后肝细胞癌复发，故重视复发性肝癌早期诊断及治疗尤为重要。

超声造影属实时影像，经分析肝癌血流灌注状况，诊断病灶性质，对提高肝细胞癌诊断准确性具有积极作用；采用含惰性气体微泡，不经肾脏排泄，安全稳定，患者耐受性好，肾功能不全者易适用。但超声造影强化模式不典型时，目测法行造影图像分析，其性质难以判断。而超声造影时间-强度曲线在超声造影前提下应用实时匹配相关成像技术，可直观、清晰显示肿瘤内血管流速、流量与时间的关系，弥补肉眼观察不足；对肿瘤内血管丰富程度、灌注模式行量化评价，可清晰区分病灶性质。目前临床已证实肝癌属渐进演化过程，机制较为复杂(硬化再生结节演变至→非典型增生结节→早期高分化肝细胞癌→典型中低分化肝细胞癌)，演化过程中病灶内血流动力学变化明显(门脉血供逐渐减少，新生动脉血供逐渐增多)，使影像学中肝细胞癌增强减退表现不同。

本研究结果显示，B组动脉期高增强发生率显著低于A、C组，动脉期等增强发生率显著高于A、C组，延迟期低增强发生率显著低于A、C组；而三组门脉期增强表现无明显差异，证实复发性肝细胞癌患者不同复发时间各期增强表现不同，可能与B组患者多表现为门脉供血，或以门脉、肝动脉双重供血为主，而非肝动脉供血有关。李惠等[7]也发现，早期肝癌尤其是小肝细胞癌(直径≤3 cm)分化程度相对较高，新生血管明显缺乏，多为门静脉供血或肝动脉、门静脉双重血供，而回流血管主要以肝静脉为主。另外，本研究发现，B组降支减半时间明显长于A、C组，且降支减半时间对肝细胞癌复发有一定预测价值，曲线下面积为0.873，提示超声造影结合时间-强度曲线定量分析，能明确肿瘤血流灌注模式。原发性肝癌血管病理基础致超声造影早期微气泡灌注流量较大，流速快，血流中散射体浓度明显增加，声学反射形成，而肿块回声增强，达峰时间快，峰值强度较高；动脉期增强后因正常静脉回流系统及门静脉供血缺乏，微气泡消退，门脉相峰值强度减半，时间-强度曲线下降支较快。而晚期复发性肝细胞癌(复发时间>2年)超声造影动脉期微气泡随着肝动脉血流增强，门脉期微气泡持续灌注，静脉回流缓慢，微气泡消退慢于早期复发性肝细胞癌(复发时间≤2年)、初发性肝细胞癌，故降支减半时间迟于早期复发性肝细胞癌、初发性肝细胞癌[8]。可见，复发灶强化模式与时间明显相关，晚期复发性肝细胞癌(复发时间>2年)超声造影强化模式并不典型。

综上，超声造影强化模式量化评价在肝细胞癌复发判断中具有重要的应用价值，但本研究样本量偏小，超声造影受操作者经验、病灶部位和回声、患者体型等因素干扰，导致检测结果可能存在一定偏倚，故今后仍需深入调查研究。