肝硬化并脑出血患者预后危险因素分析

王丹 牟劲松 胡志军 严冰冰 匡志丹

肝硬化是临床常见病多发病，伴随肝功能减退，血小板减少，继发凝血功能障碍，容易发生自发性脑出血[1]。文献报道，肝功能、血小板是肝硬化患者发生脑出血的危险因素，其预后与肝硬化严重程度相关[2-4]，本研究回顾性分析了解放军总医院第五医学中心近10年来肝硬化并脑出血患者临床特征及实验室指标，探讨其预后相关的危险因素。

资料与方法

一、 临床资料

解放军总医院第五医学中心2008年12月至2018年7月收治肝硬化并脑出血患者51例，男28例，女23例，年龄(53±18)岁。

纳入标准：按照国际疾病分类ICD-10编码查询肝硬化合并脑出血，且年龄≥18岁选取患者的资料；肝硬化诊断标准符合2004年中华医学会临床诊疗指南[5]。脑出血诊断标准符合2015年中国脑出血的诊疗指南[6]。患者均在发病后24 h内完成头颅CT检查；纳入患者一般情况，包括性别、年龄、平均动脉压、血肿面积。根据多田公式计算血肿体积T(mL)=π/6×L×S×Slice，式中L为血肿的长轴，S为短轴，Slice为所含血肿层面的厚度(cm)[6]。并对所有患者进行了随访。排除高血压、脑血管淀粉样变性、脑动静脉畸形、脑肿瘤等。

二、 检测指标

血常规、凝血功能、肝功能、Child评分、Glasgow评分。Glasgow评分评估意识障碍程度：轻度障碍 12～14分，中度障碍9～11分为，重度障碍3～8分(多呈昏迷状态)。

三、统计学方法

应用SPSS 22 软件对数据进行处理，计量资料用均数±标准差表示，比较采用t检验；计数资料用百分比表示，比较采用χ2检验和Fisher检验；预后相关因素分析采用logistic回归模型；应用受试者工作特征(ROC)曲线分析预测预后相关参数价值。P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、 一般情况

51例患者中死亡31例(61%)，存活20例(39%)。入院时均为肝硬化失代偿期，肝硬化病因包括病毒性肝炎19例(乙型肝炎13例，丙型肝炎6例)，酒精性肝炎17例，自身免疫性肝炎15例。肝功能Child-Pugh分级：B级17例，C级34例；主要表现为不同程度意识障碍51例，头痛、呕吐6例、肢体活动不利8例，视物模糊1例，嘴角歪斜2例，口齿不清5例，巴宾斯基征阳性11例。

与好转组相比，死亡组男性较多，血肿面积大、血小板计数低、重度意识障碍者高于轻中度意识障碍者、child-pugh 评分C级高于B级(P<0.05)；2组之间病因、年龄、平均动脉压、总胆红素比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

二、肝硬化并脑出血患者预后的分析

多因素分析发现：血小板为肝硬化并脑出血患者预后的独立危险因素(P<0.05)。血小板的ROC曲线下面积为0.894(0.803～0.986)，灵敏度和特异度分别为100%和77.4%，约登指数为0.774，对应的临界值为血小板30.5×109/L。见图1。

表1 两组临床特征及实验室指标比较

注：a采用Fisher检验。MAP为平均动脉压；PLT为血小板计数

图1 肝硬化并脑出血患者血小板预测预后的受试者工作特征曲线

讨 论

解放军总医院第五医学中心近10年来诊断肝硬化并脑出血发病率为0.26%(51/19 450)，低于文献报道的20%，可能原因是肝病专科医院患者大多数为肝病患者，病种量大。本研究发现肝硬化并脑出血均为肝硬化失代偿期患者，在慢性肝病基础上出现肝功能恶化。临床表现均发生不同程度的意识障碍，头痛、呕吐、肢体活动不利、视物模糊、嘴角歪斜、口齿不清，巴宾斯基征阳性等。既往研究发现，肝硬化并脑出血发病年龄和性别与高血压脑出血相似，患者神经系统表现不典型，主要表现常以不同程度意识障碍为主，临床特点与常见高血压脑出血不同[7]。因肝硬化合并脑出血患者来就诊时意识不清，大部分神经系统定位体征未见阳性体征，脑出血被误诊为肝性脑病，急诊入院前应常规行头颅CT检查协助诊断。

国外研究报道，肝硬化患者发生脑出血与肝硬化病因关系不密切，与患者肝硬化严重程度有关，与肝功能child-C级及血小板计数下降明显相关[8-9]；且脑出血面积大患者预后越差[10]。本研究发现，死亡组肝功能差于好转组，脑出血患者均为肝硬化失代偿期，可能的病理生理机制为肝功能减退，引起凝血功能及血小板减少，导致内环境及出凝血系统发生障碍。死亡组均为肝硬化失代偿期基础上出现急性肝衰竭，肝功能更差，血小板计数明显低于好转组，统计学分析结果显示肝硬化并脑出血患者死亡与血小板计数呈正相关，血小板越低，患者发生死亡风险越高。目前样本量少，仍需大样本研究进一步进行验证。

综上所述，本研究发现肝硬化并脑出血患者均为肝硬化失代偿期基础上出现，神经内科失去手术指征，均进行内科保守治疗。针对血小板对于肝硬化合并脑出血发生发展中意义，针对性改善肝功能，纠正血小板低下，有助于改善预后。