新型盖髓材料用于乳磨牙深龋活髓切断术的疗效观察

向珊珊， 丛芳

乳牙深龋是儿童口腔科的常见病及多发病。由于其发病率逐年递增，已受到世界卫生组织广泛重视，且将其列入首要防治疾病之一[1]。由于乳牙的牙体硬组织矿化程度低，牙釉质及牙本质较薄，且牙本质小管较粗大，髓腔大，髓角高，深龋中的细菌及其代谢产物极易进入深层牙体组织，甚至波及牙髓。以往临床治疗中对于深龋近髓或去净腐质后露髓的患牙，多采用牙髓治疗。虽短时间内也会有较好的临床效果，但根管治疗2～3年后，也存在根充药物或牙根的吸收，导致乳牙发生根尖炎症，甚至乳牙早失的问题[2]。因此尽量保存活髓对于乳恒牙的顺利替换有重要意义。美国儿童牙科学会的临床治疗指南中提出，对于深龋露髓的乳牙建议采用牙髓切断术，他们认为牙髓治疗应以保存牙髓活力为目标，进而可以保持牙体及其支持组织的完整及健康，通过牙髓切断术，就可以保留部分的活髓，使牙根继续发育、维持乳恒牙的正常替换[3]。iROOT BP Plus是近年来新兴的一种硅酸钙基生物陶瓷材料，具有较强的抗菌能力及良好的生物相容性，它可以诱导牙髓干细胞以及根尖干细胞的增殖与分化，是一种较理想的新型盖髓材料[4-5]。本研究应用iROOT BP Plus作为盖髓剂，用于乳磨牙活髓切断术中，与传统盖髓剂MTA、VITAPEX相比较，观察术后的临床疗效，以期为临床医生对于乳磨牙深龋的治疗方案选择提供临床参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年3月至2018年3月沈阳市第六人民医院口腔科收治的乳磨牙深龋患儿60例，按随机数字表法分为3组，根据盖髓剂的不同分为iROOT BP Plus组、MTA组、VITAPEX组，每组20例。3组患儿在年龄、性别方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 各组患儿一般资料比较

1.2 纳入标准 (1)乳磨牙深龋近髓，去净腐质后露髓，或近髓处透红；(2)无自发痛，无叩痛，无松动，牙龈无异常；(3)X线检查：龋坏近髓腔，根尖周及根分叉无异常，牙根内外无吸收或钙化，牙根生理性吸收不超过1/4；(4)术中冠髓成形，出血为鲜红色，易止血；(5)全身健康状况良好，能够配合所有治疗过程；(6)向患儿家长介绍病情、治疗方案、预后，征得患儿家长同意，并签署知情同意书。

1.3 排除标准 (1)患牙叩诊不适，存在窦道或松动；(2)牙髓切断后，根管内持续性出血；(3)患儿不够合作，无法完成操作者。

1.4 材料 iRoot BP Plus(Innovative Bioceramix，加拿大)，MTA(登士柏公司Proroot MTA White，美国)，VITAPEX(森田公司，日本)；碧蓝(碧蓝公司，法国)；Vitrebond光固化玻璃离子、自酸蚀粘结剂、Filtek Z350树脂(3M公司，美国)。

1.5 方法 治疗前拍摄术前X线片，观察牙根发育状态、根尖周情况以及恒牙胚的发育情况。所有患牙均在局部麻醉无痛状态下进行。无菌生理盐水冲洗降温，高速手机去除患牙腐质，常规开髓，负压吸唾，无菌锐利挖匙去除冠髓至根管口，10 mL生理盐水冲洗髓室，去除牙本质碎屑及残余牙髓。以生理盐水湿棉球止血5 min后，根据分组的不同，各组采用不用的盖髓材料，放置材料厚度约2 mm(其中，iRoot BP Plus组、MTA组以无菌湿棉球覆盖至盖髓材料表面1 min，撤去湿棉球)，于材料上方涂抹一薄层光固化玻璃离子以封闭盖髓材料，窝洞内涂布自酸蚀粘接剂，光照15 s后，行光固化树脂充填窝洞。术后拍摄根尖片留档记录，并于术后3个月、6个月、12个月复诊，拍摄根尖片，检查牙齿状态。

1.6 观察指标 (1)充填操作时间：各组以去除冠髓止血后为时间起点，材料准备到完成树脂充填为时间终点。(2)临床成功率：记录治疗后3个月、6个月、12个月的临床成功率。

1.7 临床成功率标准 参考Casas等[6]、窦桂丽等[7]的评价标准，同时结合临床实际情况将疗效分为5级：(1)N级：无自发痛、咬合痛、叩痛、病理性松动、牙龈肿胀等临床表现，X线未见牙周膜增宽、根尖周及根分叉的病变、根管钙化、根管内外的吸收等病理性表现。(2)H级：无自发痛、咬合痛、叩痛、病理性松动、牙龈肿胀等临床表现，X线表现与同颌同名牙或对颌同名牙相比，根吸收的发生与生理性吸收相关。(3)Po级：无自发痛、咬合痛、叩痛、病理性松动、牙龈肿胀等临床表现，X线可见牙周膜的增宽、根管钙化、根管内外的吸收等，但未见根尖周病变，可暂不治疗，随诊观察。(4)Px级：临床表现无异常或临床表现异常，如自发痛、牙龈肿胀、瘘管、充填体缺损等。X线示存在根尖周或根分叉病变，伴或不伴有根管内外吸收，需要进行根管治疗甚至拔除。(5)Py级：乳牙早失，继承恒牙未萌出，或继承恒牙的牙根长度发育不足1/2。将符合N、H者定义为成功，将无临床症状及体征，仅充填物有轻度缺损者亦定义为成功。将Po、Px、Py定义为治疗失败。

2 结果

2.1 各组充填操作时间比较 3组充填操作时间比较差异有统计学意义(P<0.05)。VITAPEX组的充填操作时间短于MTA组和iROOT BP Plus组，iROOT BP Plus组短于MTA组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 各组充填操作时间比较

2.2 各组临床成功率比较 术后3、6个月复查，3组成功率比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后12个月复查，iROOT BP Plus组和MTA组各有1例失访，iROOT BP Plus组与MTA组成功率比较差异无统计学意义(P>0.017)；iROOT BP Plus组与MTA组成功率显著高于VITAPEX组，差异有统计学意义(χ2=6.120，5.718，P≤0.017)。见表3。

表3 各组临床成功率比较(n)

3 讨论

牙髓是牙齿的重要组成部分，其内富含神经及血管，它有形成牙本质、营养、感觉、防御等功能。因此，尽量保存活髓是牙体牙髓治疗的首要原则。对于活髓切断术，成功与否除了要对牙髓状况有正确的判断外，盖髓剂的选择也很重要。理想的盖髓剂应该具有良好的抗菌性、封闭性、生物相容性，可以诱导根尖的继续发育[8]。目前盖髓剂主要有氢氧化钙、VITAPEX、MTA、iROOT等。

20世纪30年代，氢氧化钙就已用于活髓的治疗，因其溶于水后具有强碱性，可以灭活细菌的内毒素，中和细菌的酸性产物，提高碱性磷酸酶的活性，使组织周围的无机磷浓度升高，促进矿物的沉积，为组织修复提供有利的条件[9]。但氢氧化钙仍存在缺陷，如固位及抗力不足，与牙本质的粘附不佳，修复性牙本质形成不连续，密封性及诱导分化能力差等[10]。VITAPEX的主要成分还是氢氧化钙，但在其中加入了碘仿以及聚硅氧烷油，使抗菌作用更持久，与牙髓的粘附能力更强，比单独使用氢氧化钙的盖髓效果更佳[11-12]。

MTA作为一种新型的生物材料，已被广泛应用于口腔治疗中。它在完全固化后pH值可达12.5，强碱性可持续24 h以上，具有抗菌性，能承受较强的抗压强度，边缘封闭性也较好，因此MTA不仅用于深龋近髓的间接盖髓术非常广泛，用于直接盖髓效果也较理想。国外有研究报道，MTA用于乳牙牙髓切断术的成功率在90.9%～95.0%[13]，本研究中的MTA 3个月、6个月、12个月的成功率分别为100%、90%、89.47%。但MTA也存在一定的缺点，如临床操作较困难，硬固时间长，牙冠易变色，价格偏贵等。此外，MTA中的氧化铋具有一定的细胞毒性，这也是今后研究改善的方向。

iROOT BP Plus是加拿大创新生物陶瓷公司研制的一种新兴的生物活性陶瓷材料，呈不溶于水的膏体状，其在潮湿环境下可固化，且在固化的过程中不发生体积的收缩，在初始的pH值为12.4～12.8，在固化的过程中不断释放OH-，使周围pH值不断升高，对根管内常见细菌起较强的抑制作用[14]。iROOT BP Plus与MTA具有较相似的生物学和理化特性，如良好的封闭性、生物相容性及轻细胞毒性，抗微生物作用好，有一定的促进组织再生能力等[15]，因此它也逐渐被应用于根尖倒充填、根尖封闭、髓腔穿孔修补、活髓保存等方向。Shi等[16]利用动物实验证实，iROOT BP Plus和MTA的直接盖髓效果相似，这也与本实验的结果一致，本实验中无论在3个月、6个月还是12个月，两者成功率比较差异无统计学意义，12个月时的两组成功率均优于VITAPEX。

在临床的操作中，VITAPEX的操作用时较短，较为方便，但成功率低于iROOT BP Plus及MTA。MTA在儿童牙科的应用中，因需要现场调拌，耗时相对较长，对于配合度不高的患儿，容易影响治疗效果。iROOT BP Plus为预混合材料，可以直接使用，无需护士的椅旁调和，节省了操作时间，对于低龄且配合度不高的患儿，更便于临床操作。本研究随访时间为12个月，iROOT BP Plus在乳磨牙活髓切断术的短期临床疗效与MTA相近，但远期效果有待继续随访观察，其更佳的理化性能和生物活性，在保留活髓的应用方面应该具有更广阔的前景[17]。