基于结构变动度的某市综合性公立医院医疗收入分析

杜惠峰

2010年，国务院制定的《关于公立医院改革试点的指导意见》中指出，改革公立医院补偿机制，推进医药分开，改革以药补医机制，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道[1]。2015年《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》和《关于做好2016年县级公立医院综合改革工作的通知》中提出，要改变公立医院收入结构，降低药品和卫生材料收入的比重，提高业务收入中技术劳务性收入的比重，确保公立医院良性运行和发展。医疗收人是反映医院医疗质量和管理水平的重要指标之一，也是医院运营结果的综合体现[2]。本研究采用结构变动度法，对某市综合性公立医院2012—2016年医疗收入的结构及其各因素变动情况进行分析，以期为优化医疗收入结构，合理控制医疗费用提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于某市卫生计生委财务报表系统，主要收集该市2012—2016年综合性公立医院的收入与支出数据。从医疗收支明细表中提取了各项收入数据。

1.2 研究方法

本研究采用结构变动度法分析医疗收入的结构变动情况。结构变动度作为一种数据处理方法，从另一个侧面描述医疗收入结构变动情况，主要通过3个指标对数据进行分析，分别为结构变动值、结构变动度及结构变动贡献率。

1.2.1 结构变动值(value of structure variation，VSV)VSV=Xi1-Xi0(i为收入项目序列号；0为期初；1为期末)，反映期间各项收入构成比变动的程度和方向。当VSV>0，称为结构变动方向为正向变动，说明某项收入占总收入的比重较期初增加，反之，则称为负向变动。

1.2.2 结构变动度(degree of structure variation，DSV)DSV=∑︱Xi1-Xi0︱(i=1，2，3，4，…，10)，可以反映收入内部各结构在该时期的综合变化情况。结构变动度的值在0～100%之间进行波动，波动值越大，说明期间内结构波动程度越大。

1.2.3 结构变动贡献率结构变动贡献率=︱Xi1-Xi0︱/DSV×100%(i=1，2，3，4，…，10)，反映某项收入变化对医疗总收入结构变动影响的大小。

1.3 统计分析

本研究采用Excel 2007对数据进行处理，从医疗收入构成、医疗收入结构变动度及结构变动贡献率几方面对该市综合性公立医院2012-2016年的医疗收入变化情况进行描述性统计分析。

2 结果

2.1 医疗收入构成情况

2012—2016年各年度医疗收入中，药品收入占比最高。2013年药品收入达到了50.39%，占到总收入的一半，之后虽逐年递减，但在医疗收入构成中占比仍是最高的。2012—2016年检查收入和卫生材料收入总体上升趋势明显，治疗收入逐年下降。医疗收入中占比最低的是挂号收入，其次依次为护理收入、床位收入和手术收入。见表1、图1。

表1 2012—2016年医疗收入构成 %

图1 2012—2016年医疗收入构成(%)

2.2 医疗收入结构变动度分析

2.2.1 医疗收入结构变动基本情况医疗收入结构数据显示，医疗收入在2012—2016年结构变动度较大，总变动度达到了30.57%。其中2013—2014年结构变动度最大(13.41%)，2012—2013年结构变动度最小(5.97%)。医疗收入项目的结构变动方向总体来说，2012—2016年药品收入、治疗收入和手术收入呈负向变动，其余呈正向变动。见表2、图2和3。

2.2.2 医疗各收入项目对医疗收入结构变动的贡献率通过对医疗收入结构变动贡献率的分析可以看到，在2012—2013年、2013—2014年、2014—2015年、2015—2016年这4个年度区间各项目的贡献率有所差异。总体来说，2012—2016年药品收入、检查收入、治疗收入、诊察收入和卫生材料收入对医疗收入结构变动的贡献率较高，累积贡献率为82.79%。具体来说，检查收入在2013—2014年结构变动的贡献率最大，其次为治疗收入，药品收入在2014年之后结构变动的贡献率最大。见表3、图4。

表2 2012—2016年医疗收入结构变动值和变动

图2 2012—2016年医疗收入结构变动值

图3 2012—2016年医疗总收入结构变动度(%)

表3 2012—2016年医疗收入结构变动的贡献率 %

图4 2012—2016年医疗收入结构变动的贡献率(%)

3 讨论

3.1 取消药品加成后药品收入明显降低，但占比仍偏高

取消药品加成作为公立医院改革的重要内容之一，有助于解决公立医院“以药养医”的问题，对于保障公立医院公益性具有重要作用[3]。2015年《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》(国卫体改发〔2015〕89号)中明确规定，公立医院药品收入占医疗收入比重下降到30%左右。本研究中医疗收入结构变动分析结果显示，药品收入在2014年后结构变动贡献率最大，药品收入占比总体呈明显的下降趋势，但2016年药品收入占比仍为40.28%，降低后的药占比在医疗收入结构中仍占有不小份额，这与张艳丽[4]、王颖[5]等研究结果一致，这和药品价格仍虚高有关。政府要加强对药品从生产、流通、采购到销售的全过程监管，同时建立药品价格谈判机制，降低虚高药价。另外，政府要切实履行好财政投入的责任，保证公立医院的公益性。

3.2 检查收入和卫生材料收入占比呈递增趋势

研究显示，2012—2016年检查收入在医疗收入中的贡献率较大，卫生材料收入在2015—2016年结构变动度较大，检查收入和卫生材料收入占比呈明显的上升趋势。一方面可能由于设备的更新、医用耗材质量的改进使其费用增加；另一方面由于医患信息不对称，在选用卫生材料时患者无法选择[6]，医生起着主导和决定性作用，过度使用高值医用耗材，导致医疗费用的不合理增长[7]。此外，新型技术材料主要由企业自主定价，由于缺乏有力的监管，导致部分医用材料价格的虚高。因此，建议积极推行按病种付费等支付方式改革，探索临床路径管理，规范医生的诊疗行为，减少不必要的检查项目，降低卫生材料的收入。加强医用高值耗材的价格监管，实施高值医用耗材阳光采购切实制定、实施高新技术和设备引进及利用的各种规划和制度，在提高医疗技术水平和改进诊疗手段的同时，控制医药费用不合理增长[8]。

3.3 体现医务人员劳动价值的手术收入和护理收入占比较低

保护好、发挥好、调动好广大医务人员的积极性，既是深化医改的重要任务，也是取消“以药补医”机制必须考虑的关键。但从2012—2016年医疗收入结构变动贡献率的分析结果可以看到，真正体现医务人员劳动价值的收入如手术收入和护理收入在医疗总收入中的贡献率仍较低，且手术收入结构呈负向变动，占医疗收入的比重逐年降低。这表明取消药品加成后，体现医务人员劳动价值的医疗服务价格并没有得到相应提高，长此以往会影响到医务人员的积极性，进而影响医疗服务质量。《关于扩大公立医院薪酬制度改革试点的通知》(人社部发〔2017〕92号)提出，在现有水平基础上合理确定公立医院薪酬水平和绩效工资总量，逐步提高诊疗费、护理费、手术费等医疗服务收入在医院总收入中的比例。因此，应建立起公立医院的合理补偿机制[9]，积极推进公立医院薪酬制度改革，合理提高技术劳务性的医疗服务价格，根据医疗卫生行业高技术、高风险并存的特点，构建切实可行的绩效指标体系，确定相应的绩效工资水平，加大绩效的考核力度，充分调动医务人员的积极性，提高医疗服务质量[10]。

综上所述，公立医院改革以来，该市综合性公立医院医疗收入中药品收入虽明显下降，但医疗收入总体结构仍不合理，需继续深化公立医院改革，优化医疗收入结构，促进公立医院良性运行。