2016—2017年中国西部肠球菌属细菌耐药性监测

魏莲花 李可可,* 王欣 刘刚 李军春 邹凤梅 王晓宁 景双燕

(1 甘肃省人民医院检验中心，兰州 730000；2 甘肃中医药大学，兰州 730000)

肠球菌是医院感染常见的条件致病菌，对多种抗菌药物如头孢菌素类、氨基糖苷类固有耐药。广谱抗菌药物的广泛使用，可促进耐药肠球菌过度生长，导致患者重复感染。肠球菌引发人体感染对一线抗菌药物如β-内酰胺类，氨基糖苷类(高浓度)和糖肽类的耐药性在不断升高[1]。细菌的耐药性在国内不同地区可能有很大差异，需要持续评估抗菌药物敏感性，因此，对肠球菌进行长期动态的耐药性监测，对于指导临床合理使用抗菌药物具有重要意义。本文总结2016—2017年CHINET细菌耐药性监测网肠球菌属细菌的耐药性监测结果。

1 材料与方法

1.1 菌株来源及鉴定

收集2016年1月1日—2017年12月31日我国西部地区(覆盖甘肃、重庆、贵州、内蒙古、宁夏、青海、四川、陕西、新疆、云南10个省和直辖市)细菌耐药性监测网10个主要各成员单位医院临床标本分离的肠球菌属菌株，剔除重复菌株。细菌鉴定采用常规方法鉴定系统，包括传统手工方法、飞行质谱仪、Microscan系统、API系统或VITEK系统。

1.2 抗菌药物纸片和培养基

抗菌药物纸片为英国Oxoid公司或美国BD公司产品。药敏试验用MH琼脂、万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺E-test条均购自法国Bio-Mérieux公司。

1.3 药敏试验

药敏试验采用美国实验室标准化研究所(CLSI)推荐的纸片扩散法(K-B)，部分医院采用仪器法进行微量稀释法(MIC)药敏试验。药敏试验按照CLSI 2017年版标准判断结果[2]。以粪肠球菌ATCC29212为质控菌；当试验菌对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺的药敏检测结果为不敏感时，要求对菌株进行菌种复核鉴定，并采用万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺E-test试验条测定MIC值确认。所有数据采用WHONET 5.6软件删除重复株后统计分析。

2 结果

2.1 肠球菌属菌种分布

2016—2017年间西部地区耐药监测网成员单位共分离出肠球菌属细菌10959株，其中2016年分离肠球菌5101 株，2017年分离肠球菌5858株。2年共分离出屎肠球菌6431株(58.3%)、粪肠球菌3912株(35.7%)、鸟肠球菌201株(1.8%)、鹑鸡肠球菌142株(1.3%)、铅黄肠球菌123株(1.1%)；其中尿液标本分离5259株(47.9%)、血液986株(9.1%)、胆汁738株(6.7%)、分泌物720株(6.6%)、腹水506株(4.6%)、伤口分泌物193株(1.7%)，其中分泌物与伤口分泌物标本中粪肠球菌的分离率高于屎肠球菌，铅黄肠球菌在胆汁中有较高分离率(表1)。

2.2 肠球菌属细菌的耐药性分析

肠球菌属细菌对常用抗菌药物的敏感率和耐药率：屎肠球菌对万古霉素的耐药率为1.4%，对氨苄西林、利福平、环丙沙星、左氧氟沙星和红霉素的耐药率均大于80%，对利奈唑胺、替考拉宁、氯霉素和替加环素的耐药率均在5%以下，对替加环素的耐药率最低，为0.4%，但对呋喃妥因的耐药率为55.4%；粪肠球菌对万古霉素的耐药率为1.4%，对氨苄西林、高浓度庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星及呋喃妥因的耐药率远低于屎肠球菌，对氯霉素的耐药率为29.4%；鸟肠球菌对环丙沙星的敏感度为83.3%；鹑鸡肠球菌对万古霉素的耐药率为14.1%。肠球菌所测试的各类抗菌药物的耐药率有较大差距。主要肠球菌属细菌的敏感率和耐药率见表2。

2.3 不同地区肠球菌属细菌的耐药性比较

西部地区各省份分离的肠球菌属细菌对万古霉素存在不同的耐药率，其中四川省各医院临床分离株对万古霉素的耐药率最高，为2.8%，内蒙古自治区最低，为0.1%，贵州省临床分离株对替考拉宁的耐药率为4.6%。各省份肠球菌属细菌对高浓度庆大霉素的耐药率存在较大差异，对于使用MIC法的测定高浓度庆大霉素敏感性的贵州省及内蒙古自治区，临床分离株对高浓度庆大霉素的耐药率分别为0及1.8%。青海省临床分离株对高浓度庆大霉素耐药率高达52.9%。各省屎肠球菌对主要抗菌药物均存在较高耐药率。贵州省粪肠球菌临床分离株对氨苄西林有较高耐药率，主要肠球菌属细菌的敏感率和耐药率见表3～5。

表1 肠球菌属细菌在各类标本中的分布Tab.1 Species distribution of the Enterococcus strains by specimen type

表2 主要肠球菌属细菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率Tab.2 Susceptibility of the main Enterococcus species to antimicrobial agents

2.4 肠球菌属万古霉素耐药及非耐药细菌耐药性分析

两年间西部地区医院共检出万古霉素耐药株118株，非耐药株10322株，各省均有万古霉素耐药株检出。肠球菌属VRE菌株对青霉素、氨苄西林、环丙沙星、左氧氟沙星、四环素耐药率较非VRE高出10个百分点；对红霉素、高浓度庆大霉素、高浓度链霉素耐药率相差不大，呋喃妥因VRE耐药率17.2%低于非VRE的30.9%，结果见表6。

3 讨论

随着抗菌药物的广泛应用、各种侵袭性医用装置的使用以及免疫缺陷人群的增加，肠球菌所致感染逐渐增多，大部分为医疗相关性感染，包括血流感染、手术部位感染、尿路感染及腹腔感染等[3-4]。20世纪70年代后期，随着第三代头孢菌素的引入，粪肠球菌占临床肠球菌分离株的90%～95%，但随着万古霉素和氨苄西林的使用，屎肠球菌已经成为临床肠球菌属细菌主要的分离种。

表3 2016—2017年西部不同地区肠球菌属对抗菌药物的耐药率Tab.3 The separation of Enterococcus strain to antibiotics from different provinces of Western China in 2016—2017

表4 2016—2017年西部不同地区屎肠球菌对抗菌药物的耐药率(%)Tab.4 The separation of Enterococcus faecium strain to antibiotics from different provinces of Western China in 2016—2017(%)

表5 2016—2017年西部不同地区粪肠球菌对抗菌药物的耐药率(%)Tab.5 The separation of Enterococcus faecalis strain to antibiotics from different provinces of Western China in 2016—2017(%)

本文监测的肠球菌10959株非重复株中，屎肠球菌分离率(58.7%)高于粪肠球菌(35.7%)，根据2014年CHINET细菌耐药性监测报道，全国粪肠球菌与屎肠球菌分离率分别占肠球菌属45.4%和48.1%，本研究结果表明西部地区屎肠球菌分离率高于全国平均水平[5]，有研究表明近10年间粪肠球菌分离率下降7.3%，而屎肠球菌分离率上升6.8%[1]。本次数据显示西部地区各医院肠球菌属细菌分离主要以尿液标本以主，其中尿液、血液、胆汁及腹腔引流液标本屎肠球菌更为常见。其中尿液标本中细菌分离种类与CHINET耐药性监测统计结果有差异[1]，可能存在地区差异。屎肠球菌和粪肠球菌在尿液、血液和胆汁标本中分离率占肠球菌感染的80%以上，临床医生应该注意加强对上述易感部位感染的预防与控制。

由于各地区社会经济发展水平参差不齐，抗菌药物的生产能力和应用管理水平存在一定差异，各医院间抗菌药物使用习惯也各不相同，因此导致不同国家及地区临床致病菌所面临的抗菌药物选择压力也不尽相同，由此导致细菌耐药性国家间和地区间差别[6]。因此，西部各地区肠杆菌属细菌耐药水平不同，比如重庆市与青海省临床分离肠球菌属细菌对高浓度庆大霉素耐药率有很大差异，而其他省市之间对其他种类抗菌药物也存在一定的差异，细菌对抗菌药物耐药性的产生不仅包括外在因素还包括内在因素，肠球菌对几种抗菌药物具有天然抗性，而这种内在的抗性基因容易积累突变和结合外源基因，从而产生额外的抗性[7]。VRE通常都以万古霉素耐药屎肠球菌(VREfm)为主，不同国家地区万古霉素耐药株发生率不同，我国耐药表型或基因型检测结果显示主要为VanA型、其次为VanB型或VanM型耐药[5]。目前，VRE在欧洲、美国等出现较多，这可能跟这些国家早于其他国家使用万古霉素，尤其是口服万古霉素，以及在它们农牧业的生产中经常使用糖肽类抗生素有关[8-9]。相对于其他国家和地区，国内VRE分离率仍较低，本文监测结果表明，西部地区肠球菌属VRE的总检出率为1.07%，屎肠球菌与粪肠球菌VRE总检出率各为1.44%，粪肠球菌VRE检出率高于全国平均水平[10]，西部各地区之间成都地区VRE总检出率最高，为2.81%；呼和浩特地区VRE总检出率最低，为0.13%。除对万古霉素耐药外，肠球菌属细菌还对氨苄西林、高浓度氨基糖苷类和喹诺酮类抗菌药物出现不同程度的耐药。耐氨基糖苷类高水平耐药肠球菌的存在也是临床面临的抗感染难题之一，由于细菌质粒产生三类氨基糖苷类钝化酶即钝化酶按酶功能可分成乙酰转移酶(AAC)、磷酸转移酶(APH)、核苷转移酶(ANT)3，造成对高浓度的氨基糖苷类产生耐药[11]，且各省份药物敏感性之间也存在一定的差异性。呋喃妥因药理学特征使其在尿中浓度较高，是用于泌尿系感染的常用药物[12]，屎肠球菌对其耐药率已经大于50%，但可作为粪肠球菌泌尿感染的主要经验用药。

表6 耐万古霉素与非耐万古霉素肠球菌属耐药率与敏感率Tab.6 Susceptibility of vancomycin-resistant and vancomycinsensitive of the main Enterococcus strains to antimicrobial agents

鸟肠球菌、鹑鸡肠球菌和铅黄肠球菌引起的感染在临床较为少见，但由于部分鹑鸡肠球菌与铅黄肠球菌携带染色体介导的vanC基因，导致对万古霉素天然低水平耐药[12]。本文数据显示鹑鸡肠球菌、铅黄肠球菌对万古霉素的耐药率分别为14.1%与4.6%，鸟肠球菌对万古霉素敏感率为100%。

致谢：由衷感谢以下单位及个人对本文的数据支持：内蒙古医科大学附属医院检验科韩艳秋、四川省医学科学院·四川省人民医院喻华、贵州省人民医院张华、新疆医科大学一附院医学检验中心季萍、昆明医科大学第一附属医院单斌、青海省人民医院阿祥仁、陆军军医大学第三附属医院(野战外科研究所)检验科鲁卫平、宁夏医科大学总医院贾伟以及空军军医大学西京医院全军临床检验医学研究所徐修礼。