彩超引导下经皮穿刺硬化与腹腔镜去顶减压术治疗单纯性肾囊肿的Meta分析

王星渊,曹德宏,陈泽昱,雷淏然,魏 强

(四川大学华西医院泌尿外科,泌尿外科研究所,四川成都 610000)

肾囊肿是泌尿外科常见疾病,尤其多发于老年人群。据文献报道,60岁以上人群中有三分之一通过腹部影像学检查发现肾脏囊性病变[1]。目前,肾囊肿的分类多采用的Bosniak分类法最初在1986年被描述,将肾囊肿分为4类：Bosniak category Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ。后来又在Bosniak category Ⅱ、Ⅲ之间增加了一个新的类别Bosniak category ⅡF[1-2]。其中归类为Bosniak category Ⅰ的肾囊肿也被称为单纯性肾囊肿(simple renal cysts),这也是肾囊肿当中最多见的一类。

单纯性肾囊肿是良性病变,只有8%会出现临床症状,也很少会发展转变为复杂性肾囊肿(complex renal cysts)[2],所以无症状的小囊肿只需要观察随访,只有当出现出血、反复感染、疼痛等症状或体积过大时才需要干预[1]。针对单纯性肾囊肿的治疗措施包括彩超引导下经皮穿刺抽吸囊液(注射或不注射硬化剂)和去顶减压术(腹腔镜或开放手术)。开放手术创伤大、恢复慢,仅穿刺抽吸而不注射硬化剂治疗后复发率太高[3-4],所以目前临床上对于需要干预的单纯性肾囊肿的主要治疗措施是经皮穿刺硬化和腹腔镜去顶减压术。本文选取若干历年来国内外公开发表的有关彩超引导下经皮穿刺硬化和腹腔镜去顶减压术治疗单纯性肾囊肿的前瞻性随机对照试验研究进行Meta分析,旨在从循证医学角度对二者在有效率、手术时间、术中出血量、术后住院时间、并发症发生率、复发率、治疗费用等方面进行比较和评价,为临床决策提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索采用计算机检索PubMed、Cochrane Library、中国知网、万方、维普等全文数据库,检索时限为建库至2019年1月。中文检索词包括：“单纯性肾囊肿”“腹腔镜去顶减压术”“经皮穿刺硬化”；英文检索词包括:“simple renal cysts”“laparoscopic decortication”“percutaneous puncture sclerotherapy”。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1纳入标准 包括①研究类型为前瞻性随机对照试验(randomized controlled trials,RCT)；②研究对象是明确诊断为单纯性肾囊肿的患者,年龄、性别等不限；③干预措施：一组采用彩超引导下经皮穿刺硬化治疗,另一组采用腹腔镜去顶减压术治疗；④测量指标包括有效率、手术时间、术中出血量、术后住院时间、并发症发生率、复发率、治疗费用等。

1.2.2排除标准 包括①动物实验；②无对照组的研究及非RCT研究；③研究对象局限于儿童的研究；④合并其他严重内科疾病、合并其他肾脏疾病或合并其他手术的研究；⑤研究类型不明确、研究数据不完整。

1.3 研究方法

1.3.1文献筛选与资料提取 2位人员根据纳入与排除标准独立从数据库中筛选符合标准的研究,最后综合汇总。对于有异议者,与第3位人员共同讨论达到一致。提取的数据包括文献基本信息、干预措施及病例数目、结局指标、采用的统计学方法和结果、作者的结论等。

1.3.2Meta分析 采用统计软件RevMan 5.3.5完成Meta分析。根据资料的类型及评价目的选择效应量和统计分析方法。①连续型变量资料采用加权均数差(weighted mean difference,WMD)表示,二分类变量资料采用优势比(odds ratio,OR)表示,并给出95%可信区间(95% confidence interval,95%CI)；②文献间异质性检验用卡方检验和I2检验(α=0.05)评估,若P≥0.05或I2≤50%,认为研究间异质性可接受,采用固定效应模型(fixed effect model,FEM)分析；若P<0.05或I2>50%,说明研究间异质性不可接受,采用随机效应模型(random effects model,REM)分析。

1.3.3偏倚分析 偏倚风险由Cochrane风险评估工具完成,参数包括：Random sequence generation,Allocation concealment,Blinding of participants and personnel,Blinding of outcome assessment,Incomplete outcome date,Selective reporting,Other bias。根据Cochrane Handbook中关于风险判断的说明,对各项研究的各个参数选择为“Low risk”“High risk”或“Unclear risk”。

2 结 果

2.1 纳入文献的基本情况检索上述数据库初检出355条数据,查重后剩余210篇,查阅标题和摘要后148篇文献被否决,查阅剩余62篇文献的全文后,最终纳入14篇合格文献[4-17],包括英文研究1篇,中文研究15篇(表1)。

2.2 疗效和安全性评价

2.2.1有效率 12项研究[4,6-13,15-17]比较了经皮穿刺硬化和腹腔镜去顶减压治疗单纯性肾囊肿的有效率,异质性检验：P=0.05,I2=43%,表明纳入研究间的异质性可接受,采用固定效应模型。Meta分析结果显示两组有效率的差异无统计学意义[OR=1.40,95%CI(0.91,2.16),P=0.13,图1]。

表1 纳入文献的基本情况

作者年份术式样本量(例)平均年龄(岁)性别(男∶女)囊肿直径(cm)测量和观察指标AGARWAL[4]2012穿刺硬化2046.4±9.4812∶106.58±0.85①②④⑤去顶减压2044.8±14.2810∶107.28±0.94夏丽女[5]2011穿刺硬化3446±718∶167.1±1.8⑤⑥去顶减压3846±720∶187.4±1.7王义[6]2015穿刺硬化3158.4±2.421∶10-①②③④⑤去顶减压3157.7±2.219∶12-王站成[7]2017穿刺硬化5054.3±3.834∶16-①②④⑤⑦去顶减压5856.2±7.438∶20-王重阳[8]2018穿刺硬化3055.4±4.718∶126.6±1.8①②④⑤⑦去顶减压3055.8±4.519∶116.9±1.5秦俊峰[9]2014穿刺硬化1855.36±3.7610∶8 7.25±0.67①②③④去顶减压1855.45±3.1210∶8 7.25±0.44范跃宇[10]2014穿刺硬化4629～70--①②④⑤⑥⑦去顶减压5428～71--张正宽[11]2013穿刺硬化10547.6±6.355∶507.7±1.8①②④⑤⑥⑦去顶减压10545.9±7.254∶517.5±2.0唐艳斌[12]2013穿刺硬化5654.78±10.4531∶25横6.78±1.94 纵6.30±1.76 ①②④⑤去顶减压5654.93±10.2327∶29横6.84±1.79 纵6.29±1.92 张钧策[13]2015穿刺硬化50---①②④⑤去顶减压50---朱伦锋[14]2015穿刺硬化4758.9±11.225∶22横5.2±1.4 纵5.2±1.2 ②③④⑤⑥去顶减压5151.2±10.127∶24横5.3±1.3 纵5.2±1.3 邓毅[15]2017穿刺硬化3854.68±9.5818∶20-①②④⑤⑦去顶减压3854.19±8.6719∶19-李景维[16]2017穿刺硬化3755.5±4.320∶17-①②④⑤去顶减压3755.3±4.219∶18-汪玉飞[17]2016穿刺硬化4050.5±24.522∶18-①④⑤去顶减压4050±2219∶21-

测量和观察指标：①有效率；②手术时间；③术中出血量；④术后住院时间；⑤并发症发生率；⑥复发率；⑦治疗费用。

2.2.2手术时间 12项研究[4,6-16]比较了经皮穿刺硬化和腹腔镜去顶减压治疗单纯性肾囊肿的手术时间,异质性检验：P<0.001,I2=98%,表明纳入研究间的异质性不可接受,采用随机效应模型。Meta分析结果显示两组手术时间的差异有统计学意义[WMD=-41.02,95%CI(-47.41,-34.62),P<0.001,图2]。

2.2.3术中出血量 3项研究[6,9,14]比较了经皮穿刺硬化和腹腔镜去顶减压治疗单纯性肾囊肿的术中出血量,异质性检验：P<0.001,I2=96%,表明纳入研究间的异质性不可接受,采用随机效应模型。Meta分析结果显示两组术中出血量的差异无统计学意义[WMD=-9.59,95%CI(-19.34,0.16),P=0.05,图3]。

2.2.4术后住院时间 13项研究[4,6-17]比较了经皮穿刺硬化和腹腔镜去顶减压治疗单纯性肾囊肿的术后住院时间,异质性检验：P<0.001,I2=99%,表明纳入研究间的异质性不可接受,采用随机效应模型。Meta分析结果显示两组术后住院时间的差异有统计学意义[WMD=-2.75,95%CI(-3.71,-1.79),P<0.001,图4]。

图1 经皮穿刺硬化和腹腔镜去顶减压治疗单纯性肾囊肿的有效率比较的Meta分析

图2 经皮穿刺硬化和腹腔镜去顶减压治疗单纯性肾囊肿的手术时间比较的Meta分析

图3 经皮穿刺硬化和腹腔镜去顶减压治疗单纯性肾囊肿的术中出血量比较的Meta分析

图4 经皮穿刺硬化和腹腔镜去顶减压治疗单纯性肾囊肿的术后住院时间比较的Meta分析

2.2.5并发症发生率 13项研究[4-8,10-17]比较了经皮穿刺硬化和腹腔镜去顶减压治疗单纯性肾囊肿的并发症发生率,异质性检验：P=0.06,I2=41%,表明纳入研究间的异质性可接受,采用固定效应模型。Meta分析结果显示两组并发症发生率的差异有统计学意义[OR=0.32,95%CI(0.21,0.51),P<0.001,图5]。

2.2.6复发率 4项研究[5,10-11,14]比较了经皮穿刺硬化和腹腔镜去顶减压治疗单纯性肾囊肿的复发率,异质性检验：P=0.99,I2=0%,表明纳入研究间的异质性可接受,采用固定效应模型。Meta分析结果显示两组复发率的差异有统计学意义[OR=16.49,95%CI(4.50,60.48),P<0.001,图6]。

2.2.7治疗费用 5项研究[7-8,10-11,15]比较了经皮穿刺硬化和腹腔镜去顶减压治疗单纯性肾囊肿的治疗费用,异质性检验：P<0.001,I2=100%,表明纳入研究间的异质性不可接受,采用随机效应模型。Meta分析结果显示两组治疗费用的差异有统计学意义[WMD=-5 991.24,95%CI(-6 329.46,-5 653.02),P<0.001,图7]。

2.3 风险评估纳入的14项研究均为RCT,患者随机分配入组,但均未说明是否隐藏分配方案,是否应用盲法(图8)。

图5 经皮穿刺硬化和腹腔镜去顶减压治疗单纯性肾囊肿的并发症发生率比较的Meta分析

图6 经皮穿刺硬化和腹腔镜去顶减压治疗单纯性肾囊肿的复发率比较的Meta分析

图7 经皮穿刺硬化和腹腔镜去顶减压治疗单纯性肾囊肿的治疗费用比较的Meta分析

图8 偏移风险评估

3 讨 论

单纯性肾囊肿是一种发病率较高的肾脏良性疾病,但通常患者没有症状,多为偶然发现。近年来,由于腹部B超、计算机断层扫描(computerized tomography,CT)等影像学检查的广泛应用,单纯性肾囊肿的检出率显著增高[1,18]。其影像学特点为：多呈圆形或卵圆形,彩超上显示为后方增强的薄壁无回声区,轮廓规则、边界清晰,内部没有隔板或钙化,注射造影剂后无强化[1]。

一般来说,无症状的单纯性肾囊肿无需干预。是否需要干预单纯性肾囊肿,通常受到以下因素的影响：第一,是否存在需要干预的症状或并发症,如腰腹部疼痛、血尿、囊内出血、感染、肾盂肾盏阻塞、囊肿破裂等。第二、随访过程中囊肿大小的变化,直径≥4 cm多作为干预的一个临床指征。第三,患者自身因疾病而产生的心理压力往往促使其选择更为积极的干预措施[2]。

目前对于需要干预的单纯性肾囊肿临床上主要的治疗措施是彩超引导下经皮穿刺硬化和腹腔镜去顶减压术。研究表明,单纯穿刺抽吸囊液后,肾囊肿复发率可高达90%以上,原因在于肾囊肿囊壁上皮具有分泌功能,穿刺抽吸后,上皮不断分泌的囊液会再次积累导致囊肿复发[4]。而硬化剂可以促进囊壁粘连并发生上皮炎症,从而阻止囊液的分泌积聚。但注射硬化剂后仍有一定复发风险,可能的原因有：注射硬化剂前囊液未抽吸完全,残存囊液稀释硬化剂进而影响效果；囊肿过大；酒精和囊壁接触时间不足等[2]。因次,为进一步降低复发率,穿刺成功后囊液应尽可能抽吸干净,也可选择囊腔内留置导管,多次注射硬化剂。腹腔镜去顶减压术是一种可视化操作,在视野范围内直接抽吸囊液并剥除囊壁,一般来说对囊壁的清除更完整,故其复发率更低,也被推荐应用于直径较大的囊肿或经皮穿刺硬化后复发者。

经皮穿刺硬化作为一种创伤很小的治疗方式,其操作简单,手术时间短,且术后患者恢复快,住院时间短,因而整体的治疗费用也低。此外,经皮穿刺硬化创伤小的特点也决定了其并发症发生率较低。目前临床上应用最多的硬化剂是无水酒精,其可能带来的主要并发症有发热、疼痛、血尿、过敏反应等[2]。若发生酒精外溢,则会引起局部组织粘连、纤维化,可导致肾盂输尿管连接处狭窄阻塞。因此在注射硬化剂之前,应先注射对比剂以排除囊腔和集合系统相通。腹腔镜去顶减压术虽较开放手术创伤已显著减小,但仍具有较高侵入性,所以行腹腔镜去顶减压后仍有可能发生和开放手术类似的并发症,如腹膜后血肿、皮下气肿、切开感染、切口液化等。肾盂旁囊肿紧邻肾蒂血管,对腹腔镜技术的要求也更高。

本文通过严格的纳入和排除标准,首次全部纳入前瞻性RCT研究进行Meta分析,对不同研究的多个研究结果进行效应合并,从而得出更可靠的结果。此外,本文从有效率、手术时间、术中出血量、术后住院时间、并发症发生率、复发率、治疗费用等7个方面对彩超引导下经皮穿刺硬化和腹腔镜去顶减压术治疗单纯性肾囊肿进行了综合比较和评价,得到更为全面的结论,对临床决策有更大的参考意义。

本Meta分析仍存在一定的局限性。第一，由于数据不充足,未能根据囊肿体积等因素分组进行亚组分析,未控制混杂因素对结局的影响。第二，不同研究中腹腔镜去顶减压术的操作路径不完全一致(经腹腔/经腹膜后),或经皮穿刺硬化的硬化剂注射次数不同,这对各项结局可能造成一定影响。第三，研究指标中共有4个结局指标存在异质性(手术时间、术中出血量、术后住院时间、费用),可能与手术医生的水平以及医院的级别、住院日要求、收费标准等因素有关。

综上所述,Meta分析结果显示,在单纯性肾囊肿的治疗中,经皮穿刺硬化相比于腹腔镜去顶减压术,是一种手术时间短、术后住院时间短、并发症发生率低、治疗费用少的治疗方式,而腹腔镜去顶减压术的复发率更低,二者在有效率和术中出血量方面无统计学意义的差异。本Meta分析首次全部纳入前瞻性RCT研究,所得结论具有较大临床意义。