距下关节撑开器辅助开放复位接骨板内固定术在跟骨粉碎性关节内骨折中的疗效

黄磊 邓忠良 罗文中 李波 马喜洪

[摘要] 目的 探討距下关节撑开器辅助开放复位接骨板内固定术在跟骨粉碎性关节内骨折中的疗效。 方法 回顾性分析2014年1月～2017年8月重庆市第六人民医院收治的76例跟骨粉碎性关节内骨折患者的临床资料，依据不同治疗方法将其分为对照组（36例）和研究组（40例）。对照组应用斯氏针牵引与撬拨复位治疗，研究组应用距下关节撑开器辅助开放复位接骨板内固定术治疗。观察比较两组患者治疗效果、手术指标、伤足功能、并发症发生情况，以及疼痛评分。 结果 研究组总有效率明显高于对照组（P < 0.05）。研究组住院时间、骨折愈合时间显著短于对照组，同时美国足协外科学会踝-后足评分系统评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。研究组并发症发生率显著低于对照组（P < 0.05）。术后3、6、12个月，研究组疼痛评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 距下关节撑开器辅助开放复位接骨板内固定术治疗跟骨粉碎性关节内骨折效果理想，出现并发症的可能性低，值得临床进一步推广应用。

[关键词] 跟骨粉碎性骨折;距下关节撑开器;斯氏针牵引;撬拨复位

[中图分类号] R737.14          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）08（c）-0081-05

[Abstract] Objective To evaluate the effect of subtalar joint distractor assisted open reduction and internal fixation in comminuted intra-articular fractures of the calcaneus. Methods The clinical data of 76 patients with comminuted intra-articular fractures of the calcaneus admitted to Chongqing Sixth People′s Hospital from January 2014 to August 2017 was analyzed retrospectively. According to different treating methods， the patients were divided into control group （36 cases） and the research group （40 cases）. The control group was treated with Steinmann pin traction and percutaneous reduction by leverage， while the research group was treated with open reduction internal fixation with bone plate assisted by subtalar joint retractor. The curative effect， surgical indexes， injured feet function， complications and the pain scores of the two groups were observed and compared. Results The total effective rate of the research group was significantly higher than that of the control group （P < 0.05）. The hospital stay and fracture healing time in the research group were significantly shorter than those in the control group， and the score of American Orthopaedic Foot and Ankle Society ankle-hindfoot scale was significantly higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The incidence of complications in the research group was significantly lower than that of the control group （P < 0.05）. 3， 6， 12 months after operation， the pain scores in the research group were significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The open reduction internal fixation with bone plate assisted by subtalar joint retractor in the treatment of comminuted intra-articular fractures of the calcaneus has ideal effects， the possibility of complications is low， and it is worthy of further popularization and application in clinic.

[Key words] Comminuted fracture of the calcaneus; Subtalar joint retractor; Steinmann pin traction; Percutaneous reduction by leverage

相关研究资料显示，跟骨部位具有人体足部最大的跗骨，由4个关节面组成，该部位出现骨折的概率与其他部位相比较高[1]。因此，对跟骨骨折患者加强治疗是非常必要的。对出现跟骨粉碎性关节内骨折移位比较明显的，采用非手术方法进行治疗时，其治疗效果不理想，同时患者预后较差。目前，在医学上，跟骨粉碎性关节内骨折的主要治疗方法是斯氏针牵引与撬拨复位，但是该治疗方法由于受到牵引方向和力度等因素的影响，会引起多种并发症，不利于患者快速恢复。本研究在跟骨粉碎性关节内骨折的治疗中应用距下关节撑开器辅助开放复位接骨板内固定术进行治疗，取得了显著的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：所有患者均符合跟骨粉碎性关节内骨折，选择跟骨分类法中三部分及以上骨折的临床诊断标准[2];年龄>20岁，性别不限。

排除标准：①部分身体器官受到严重损害;②患有恶性肿瘤疾病;③既往对某些药物出现严重过敏情况;④原发性精神病;⑤老年痴呆、表述不清的患者;⑥存在凝血功能障碍;⑦妊娠或哺乳期妇女。

回顾性分析2014年1月～2017年8月重庆市第六人民医院收治的符合纳入、排除标准的跟骨粉碎性关节内骨折患者76例的临床资料，根据不同治疗方法将其分为对照组（36例）和研究组（40例）。对照组男20例，女16例，年龄30～63岁，平均（47.5±1.2）岁;研究组男23例，女17例，年龄30～66岁，平均（48.5±1.3）岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

研究组应用距下关节撑开器辅助开放复位接骨板内固定术治疗，手术医师应该在患者的胫骨下段富含骨皮质以及跟骨外侧跟骨结节骨质的位置，各打入1枚撑开器固定钉棒，在患者患肢的后方进行距下关节撑开器的安装，同时将其与固定钉棒连接，掀开跟骨外侧壁，转动距下关节撑开器的延长杆，使得患者的距下关节缓慢撑开，同时复位患者的跟骨结节骨块，一般采取的是上移的方法，纠正跟骨外移以及内翻程度，将跟骨高度恢复至合适位置[3]。对患者的距下关节和关节面塌陷的位置进行纠正，调整B？魻hler角度尽可能接近20°～40°，对后关节面进行适当地平整。复位之后，放入跟骨接骨板固定跟骨各骨折块。见图1。对照组应用斯氏针牵引与撬拨复位治疗，进行复位之后，打入跟骰关节2根斯氏针，临时固定跟骨后结节骨。

1.3 观察指标及疗效判定标准

对所有患者随访12～48个月，随访截至2018年8月，中位随访时间为24个月，无失访病例。

①观察跟骨粉碎性关节内骨折的治疗效果，评价标准如下：显效，患者的跟骨高度恢复明显，B？魻hler角度的恢复处于20°～40°之间，没有出现血肿和炎症等并发症;有效，患者的跟骨高度有恢复的迹象，B？魻hler角度的恢复接近20°～40°，少数患者出现血肿和炎症等并发症;无效，患者的跟骨高度没有恢复，B？魻hler角度的恢复未接近20°～40°，出现严重的并发症[3]。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。②比较两组患者的伤足功能、骨折愈合时间及住院时间。伤足功能采用美国足踝外科协会（AOFAS）踝-后足评分系统评分标准，总分100分，90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，<50分为差，即分数越高，提示固定越好[4]。③观察两组患者短期（≤6个月）和长期（≥12个月）并发症发生情况。④术后3、6、12个月，评价两组患者疼痛情况，疼痛评定标准如下：无痛，0～2分;轻度疼痛，3～6分;重度疼痛，7～9分;无法忍受：10分[5]。下列分别为对照组（图2）和研究组（图3）的术前、术后影像图片。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;重复测量的计量资料采用重复测量方差分析;计数资料以例数或率表示，組间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较

研究组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者住院时间和骨折愈合时间比较

研究组住院时间、骨折愈合时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组患者AOFAS踝-后足评分系统评分及其分级情况比较

研究组AOFAS评分显著高于对照组，且AOFAS评分优良率亦显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 两组患者并发症发生情况比较

研究组无论是短期并发症还是长期并发症的发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4～5。

2.5 两组患者手术前后疼痛评分比较

重复测量方差分析结果显示，两组组间、时间以及交互作用差异均有统计学意义（P < 0.05）。进一步两两比较，组内比较结果显示，两组术后3、6、12个月疼痛评分均明显低于术前，术后6、12个月疼痛评分均明显低于术后3个月，且术后12个月疼痛评分明显低于术后6个月，差异均有统计学意义（P < 0.05）;组间比较结果显示，研究组术后3、6、12个月疼痛评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表6。

3 讨论

足部出现的骨折约60%可能是跟骨骨折，经常会伴随软组织损伤、血肿以及炎症等多种严重的并发症[6-8]。尤其对于由于高能量损伤引起的跟骨粉碎性关节内骨折的患者，如果没有得到及时有效的治疗，患者极容易出现炎症、软组织感染以及血肿等不良后果，严重影响了患者的治疗满意度和生活质量[9-10]。相关研究资料显示，对于跟骨粉碎性关节内骨折的治疗，手术医师最关注的是患者跟骨高度的恢复情况以及患者B？魻hler角度的恢复是否处于20°～40°之间等[11]。在实际操作中，患者跟骨轴线的恢复以及解剖形态也是需要重点关注的。斯氏针牵引与撬拨复位治疗方法在手术过程中，由于受到牵引方向以及牵引力度大小的影响，容易出现骨折没有完全复位的情况，延长患者的手术时间，从而增加患者出现并发症的风险[12-15]。距下关节撑开器的应用能够扩大切口，从而使术者获得更大的视野和复位内固定空间，撑开杆与患者的跟骨之间有着较大的间隙，这样可以将内固定物放置以及降低术野对手术的影响，从而减少患者出现血肿、炎症、软组织损伤等并发症的可能。同时，距下关节撑开器可以逐渐牵引实施撑开复位，能够维持好结节骨块复位以及牵引状态，防止因徒手牵引所致力量方向的不当，从而提高治疗效果，提高患者的满意度和生活质量[16]。本研究应用距下关节撑开器辅助开放复位接骨板内固定术治疗跟骨粉碎性关节内骨折，结果显示，研究组总有效率明显高于对照组，研究组手术情况明显优于对照组，患者的AOFAS评分得到明显提高，患者的住院时间缩短，并发症发生率也低（均P < 0.05），充分体现了距下关节撑开器的辅助使用的优势。

跟骨部位具有足部最大的跗骨，该部位出现骨折后主要的症状、体征是跟骨变宽、成角以及关节面塌陷等[17]。相关研究资料显示，导致患者出现跟骨粉碎性关节内骨折的主要原因为人体从高处坠伤或者是经历严重的机动车交通事故[18]。很多患者出现跟骨粉碎性关节内骨折之后，短时间内足部功能不能完全恢复，且主要发病人群是青壮年，以男性居多，该疾病导致患者残疾的可能性比较高，严重影响患者的生活质量[19]。因此，对于跟骨粉碎性关节内骨折患者实施必要、有效的治疗是非常重要的。随着医疗技术的不断发展与医疗器械设备的不断完善，相关研究人员提出应用距下关节撑开器辅助开放复位接骨板内固定术进行治疗跟骨粉碎性关节内骨折，能够使手术医师更好地对完全暴露的距下关节面进行观察研究，同时能够维持牵引复位的稳定性，避免手术时间的延长以及止血带的多次使用，从而引发多种可能的并发症[20]。本研究在跟骨粉碎性关节内骨折的治疗过程当中，应用距下关节撑开器辅助开放复位接骨板内固定术进行治疗，研究组的并发症发生率显著低于对照组（P < 0.05），提示安全性较好。相关研究文献显示，距下关节撑开器的应用在跟骨粉碎性关节内骨折患者中疗效显著，能够提高跟骨粉碎性关节内骨折患者的预后效果[21]。应用距下关节撑开器辅助开放复位接骨板内固定术进行治疗，能够有效增强手术医师的可操作性，同时减少患者由于多种原因引起的并发症，提高患者跟骨复位的效果、生活质量和护理满意度[22]。本研究结果显示，研究组疼痛评分明显低于对照组（P < 0.05），体现了距下关节撑开器辅助开放复位接骨板内固定术治疗能减少患者的疼痛感和不适感。

综上所述，在跟骨粉碎性关节内骨折的治疗过程中，应用距下关节撑开器辅助开放复位接骨板内固定术进行治疗，有利于节约人力成本，减少克氏针经皮再创伤情况，不仅治疗效果理想，跟骨高度以及B？魻hler角度有效恢复，而且并发症减少，缓解了患者的疼痛情况，值得推广应用。

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（收稿日期：2018-10-23  本文编辑：张瑜杰）