逆行输尿镜肾内手术处理同侧有症状输尿管结石及无症状肾结石的可行性

赵国斌 刘鑫 唐玉红 苏宏伟 唐立东 冯超 李朝阳 李向东

[摘要] 目的 探讨逆行输尿镜肾内手术处理同侧有症状输尿管结石及无症状肾结石的可行性。 方法 回顾性分析河北北方学院附属第一医院2016年12月～2018年1月收治的有症状输尿管结石合并同侧无症状肾结石122例患者的临床资料，根据治疗方法将患者分成两组，A组（62例）同时处理有症状输尿管结石及无症状肾结石，B组（60例）单独处理输尿管结石。比较两组患者围术期和术后的临床特征。 结果 两组的平均结石负荷、平均住院时间和并发症发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;A组的平均手术时间、血红蛋白下降值均明显长于或高于B组（P < 0.01）;B组的辅助治疗率、再次手术率（平均随访期间> 12个月）均明显高于A组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。 结论 逆行输尿镜肾内手术同时处理同侧有症状输尿管结石和无症状肾结石是安全有效的，并未增加手术并发症。

[关键词] 逆行输尿管镜肾内手术;有症状肾输尿管结石;无症状肾结石

[中图分类号] R693          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）08（c）-0074-04

[Abstract] Objective To investigate the feasibility of retrograde ureteral calculi and asymptomatic renal calculi treated by intrarenal operation with ureteroscope. Methods Clinical data of 122 patients with symptomatic ureteral calculi combined with ipisional asymptomatic kidney stones admitted to the First Affiliated Hospital of Hebei North University from December 2016 to January 2018 was retrospectively analyzed. According to the treatment method， the patients were divided into two groups， group A （62 cases） dealt with symptomatic ureteral stones and asymptomatic kidney stones， and group B （60 cases） dealt with ureteral stones alone. The perioperative and postoperative clinical features of the two groups were compared. Results The mean stone load， mean length of stay and incidence of complications of the two groups were compared， and the differences were not statistically significant （P > 0.05）. The mean operation time and decrease data of hemoglobin in group A were significantly longer or higher than those in group B （P < 0.01）. The auxiliary treatment rate and reoperation rate of group B （mean follow-up period > 12 months） were significantly higher than those of group A， with high statistically significant differences （P < 0.01）. Conclusion It is safe and effective to treat ipsilateral symptomatic ureteral calculi and asymptomatic renal calculi with retrograde ureteroscopy， without increasing surgical complications.

[Key words] Retrograde ureteroscopy intrarenal surgery; Symptomatic renal ureteral calculi; Asymptomatic kidney stones

在臨床工作中无症状肾结石很常见，如果没有得到及时的治疗，结石可能进入输尿管，成为有症状的输尿管结石患者[1-2]。欧洲泌尿外科学会（EAU）指南[1]中指出无症状肾结石需要观察处理，定期复查，但将来仍有部分患者需要外科手术。有症状输尿管结石伴同侧无症状肾结石患者并不罕见，指南并未明确治疗方案。随着输尿管软镜碎石术（FURL）的迅猛发展，与经皮肾镜碎石术（PCNL）和体外冲击波碎石术（ESWL）比较，输尿管软镜碎石术成为治疗<2 cm肾结石的首选治疗方式[3-4]。虽然单独分别治疗输尿管结石和肾结石的成功率很高[5-6]，但文献中很少报道同时处理同侧有症状输尿管结石伴有无症状肾结石的成功率。本研究旨在观察同时处理同侧两个部位结石的可行性。

1 资料与方法

1.1  一般资料

回顾性分析河北北方学院附属第一医院（以下简称“我院”）2016年12月～2018年1月收治的同侧有症状输尿管结石伴有无症状肾结石122例患者的临床资料。纳入标准：同侧有症状输尿管结石伴有无症状肾结石者;排除标准：合并先天性肾脏输尿管畸形、输尿管狭窄、尿路感染，既往有体外冲击波碎石术史者。本研究经我院医学伦理委员会批准同意后进行。根据治疗方法将患者分成两组，A组（62例）同时处理有症状输尿管结石及无症状肾结石，B组（60例）单独处理输尿管结石。

1.2 方法

1.2.1 B组手术方法  全身麻醉，截石位，留置14号导尿管，沿导尿管置入输尿管硬镜，观察输尿管口喷尿正常，放置导丝，沿导丝置入输尿管硬镜，观察输尿管结石，置入阻石篮，钬激光碎石，将较大碎石取出。

1.2.2 A组手术方法  输尿管结石处理同B组，肾结石采用输尿管软镜处理，输尿管镜下沿导丝置入软镜鞘（12/14Fr），加压泵冲洗，置入输尿管软镜，观察各个盏后，将结石碎至2 mm以下，套石篮取出较大结石，留置D-J管。

1.3 观察指标

比较两组患者基本资料及结石特征、围术期及术后情况（术后1个月复查CT查看有无残石，比较血红蛋白下降程度、住院时间、手术时间、并发症情况）。

术后随访3～12个月，比较两组辅助治疗情况、再次手术情况，以及住院费用。辅助治疗率：患者术后出现临床症状或血液指标异常需要辅助治疗的病例数占总病例数的百分比。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析和处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本资料及结石特征比较

两组患者年龄、性别、部位、肾积水情况、输尿管结石位置、输尿管结石大小、肾结石位置、肾结石大小及术前放置D-J管情况比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。见表1。

2.2 两组围术期及术后情况比较

两组住院时间和并发症发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;A组的手术时间、血红蛋白下降值明显长于或高于B组;A组的肾结石术后残石率明显高于B组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。

2.3 两组术后随访情况比较

1年内每3个月复查1次，1年后每6个月复查1次。两组随访时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。A组的辅助治疗率、再次手术率明显低于B组，住院费用明显高于B组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表3。

3 讨论

由于输尿管结石多由肾结石继发产生，所以临床中有症状输尿管结石伴同侧无症状肾结石很常见。在治疗输尿管结石方面，与ESWL相比URL具有明显优势。当伴有同侧无症状肾结石时，选择FURL、ESWL、PCNL，2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[7]中并未明确指出治疗方案。既往研究表明[1-2]，观察治疗会增加将来手术干预的风险。选择ESWL需多次治疗才能获得比较满意的效果，且結石过硬会导致碎石失败[8]。PCNL适合>2 cm的肾结石，但风险较大，常伴有出血、感染、尿外渗等风险[9-10]。临床中同时处理有症状输尿管结石及同侧无症状肾结石的研究并不多见，故本研究对其进行URL联合FURL治疗，评估其优势及不足。

本研究发现A组中肾结石术后清石率为85%。Goldberg等[11]学者认为患者术前放置D-J管可明显提高术后清石率（93.3% vs. 71.0%）。然而本研究中并未发现差异，可能因为FURL难以处理肾下盏结石的原因[12-13]。影响术后清石率的其他因素主要是结石大小，Grasso等[12]报道了结石大小为<1 cm、1～2 cm、>2 cm，清石率分别为82%、71%和65%。所以，对于>2 cm的肾结石，可能需要多镜联合治疗。在本研究中，对于≤2 cm的肾结石首选FURL治疗，手术风险低，术后清石率高。

本研究结果显示，A组中辅助治疗率较低，且并未增加并发症发生率，但B组存在较高的辅助治疗率。Streem等[14]观察肾结石患者，发现在未来5年内70%的患者需要手术治疗或者伴有临床症状。本研究在>12个月的随访中，A组辅助治疗率低于B组（4.8% vs. 40.0%），原因可能为A组术后残石率低和并发症发生率低。因此，在术前与患者沟通时，术者一定要强调B组患者术后辅助治疗率高达40%。

软镜鞘在世界范围内广泛应用，不仅保护了肾脏功能，还降低了肾盂压力。但有报道[15]软镜鞘可能造成输尿管过度扩张、输尿管缺血和输尿管壁损伤。如果术前放置D-J管，被动扩张输尿管，可放置更粗的软镜鞘，提高结石清除率，降低肾盂压力，减少术中、术后感染的发生率，并缩短手术时间[16-17]。

FURL的主要缺点是耗材多、费用高，如圈套器、软镜鞘、导丝、支架管等。大量研究[18-19]表明输尿管软镜使用20次左右需要维修。所以，经输尿管镜肾内手术的成本高于URL。本研究发现尽管每个患者在B组中手术次数明显增加，但A组的平均医疗费用明显增高。在我国，因为输尿管软镜的耗材大部分是能报销的，泌尿系结石患者还是很受益的。随着科技水平的提高及医疗体系的进一步完善，输尿管软镜的使用寿命也会延长，患者报销比例也会增加，泌尿系结石患者的费用也将会降低。

尽管ESWL的再手术率较高，但仍然是患者和外科医生首选的治疗方案，本研究显示B组中35%的患者接受了ESWL。Keeley等[20]学者证明ESWL对于小的无症状肾结石没有任何优势，患者在清石率方面与观察结果相比较（28% vs. 17%，P = 0.06）。本研究发现ESWL可以治疗部分肾结石患者，但风险性较高，再手术率>50%，仍然需要URL、FURL、PCNL等治疗方法处理残石。

本研究尚有不足之处，首先，本研究属于回顾性研究，治疗方法的选择也是个别医生的习惯;其次，研究病例较少，且为单中心研究。因此，在将来的研究中，希望采用多中心的前瞻性研究并增加病例数量，使研究更加完善。

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（收稿日期：2019-01-31  本文编辑：封   华）