输尿管镜钬激光碎石与体外冲击波碎石治疗急性肾绞痛的效果比较

叶松云

[摘要]目的 比较急诊输尿管镜钬激光碎石（URS）与急诊体外冲击波碎石（ESWL）两种方法治疗输尿管下段结石引起的急性肾绞痛的效果。方法 选取启东市第三人民医院2015年12月～2017年12月收治的110例输尿管下段结石合并急性肾绞痛患者作为研究对象，按照治疗方法的不同分为URS组（51例）与ESWL组（59例）。URS组采用URS的方法，ESWL组采用ESWL的方法。比较两组的视觉模拟量表（VAS）评分、清石率、效率商（EQ）和并发症。结果 两组治疗前后的VAS评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。当结石<10 mm时，URS组的手术时间、结石清除时间短于ESWL组，差异有统计学意义（P<0.05）;当10 mm≤结石≤15 mm时，URS组的结石清除时间也短于ESWL组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组的一次性清石率、辅治率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组的EQ分别为70.4，48.6。结论 急诊URS和急诊ESWL均是输尿管下段结石并急性肾绞痛安全、有效的治疗方法，而对于直径≥10 mm的结石而言，URS疗效优于ESWL。

[关键词]输尿管下段结石;急性肾绞痛;输尿管镜;体外冲击波碎石

[中图分类号] R692.4          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）8（a）-0073-04

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy of ureteroscopic （URS） holmium laser lithotripsy and extracorporeal shock wave lithotripsy （ESWL） in the treatment of distal ureteral stones with acute renal colic. Methods From December 2015 to December 2017， a total of 110 patients with acute renal colic due to distal ureteral stones were enrolled in the Third People′s Hospital of Qidong City. The patients were divided into the URS group （51 cases） and the ESWL group （59 cases） according to different treatment methods. The URS group used URS holmium laser lithotripsy， and the ESWL group used ESWL. Visual analogue scale （VAS）， stone clearance rate， efficiency quotient （EQ） and complications were compared between the two groups. Results There was significant difference in the VAS scores in the two groups between before and after treatment （P<0.05）. When the stone was less than 10 mm， the operation time and stone clearance time in the URS group were shorter than those in the ESWL group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The stone clearance time in the URS group was shorter than that in the ESWL group when the stone size was less than 10 mm or less than 15 mm， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in disposable stone clearance rate and adjuvant treatment rate between the two groups （P>0.05）. EQ of the two groups were 70.4 and 48.6 respectively. Conclusion Both URS and ESWL are safe and effective in the treatment of distal ureteral stones with renal colic. However when the stones were >10 mm， the clinical efficacy of URL is better than ESWL.

[Key words] Distal ureteral stone; Acute renal colic; Ureteroscope; Extracorporeal shock wave lithotripsy

急性腎绞痛是外科门诊最常见的急腹症之一，而且肾绞痛大多因输尿管结石而发生，且以输尿管下段结石为多见。急性肾绞痛一旦明确诊断，则需要积极干预，干预的主要目的是解除梗阻，防止脓毒症的发生。部分急性肾绞痛患者可通过保守治疗得以缓解，若肾绞痛依然不能缓解，则需要外科干预。输尿管镜钬激光碎石（URS）与体外冲击波碎石（ESWL）均是治疗输尿管下段结石的可选的外科方法。但是在急性肾绞痛时，急诊ESWL与急诊URS两种外科治疗方法相比较的文献并不多。本研究选取我院应用URS和ESWL治疗输尿管下段结石合并急性肾绞痛的110例患者，比较URS与ESWL后的清石率、效率商（EQ）和并发症。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2015年12月～2017年12月在我院诊治的110例输尿管下段结石并急诊肾绞痛患者作为研究对象，其中男68例，女42例;年龄（44±24）岁。全部患者均经B超、腹部平片（KUB）和CT尿路三维成形术确定诊断，影像学检查是为了明确泌尿系结石的负荷、部位及肾脏集合系统的分离情况。排除患有严重心肺功能不全以及未能控制的高血压、糖尿病、严重尿路感染及尿路狭窄的患者。按照治疗方法的不同将入选患者分为URS组（51例）与ESWL组（59例）。URS组中，男32例，女19例;年龄（46±23）岁;结石大小（1.30±0.52）cm;结石<10 mm者31例，10 mm≤结石≤15 mm者20例。ESWL组中，男34例，女25例;年龄（42±22）岁;结石大小（1.35±0.63）cm;结石<10 mm者35例，10 mm≤结石≤15 mm者24例。两组的年龄、性别及结石大小、位置等一般资料比较，差异无统计学意义（P<0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准（2015045），入选本项研究患者均知情同意。

1.2方法

URS组采用输尿管镜下激光碎石的方法。采用全身麻醉，患者体位为改良截石位。使用Wolf 8/9.5 F硬质输尿管镜（美国Wolf公司）。采用科以人钬激光，其最大功率为60 W，光纤为550 μm。在导丝引导下，输尿管镜进入输尿管管腔并发现结石。经输尿管镜置入钬激光光纤，并将结石粉碎。术中灌注生理盐水，保持手术视野清晰。术后第2天复查KUB，了解清石率;术后2周，查B超及KUB，结石≤4 mm或无石则认为碎石成功。

ESWL组采用ESWL的方法。治疗前30 min常规使用吲哚美辛栓剂，无效则使用哌替啶50 mg肌内注射，结石定位使用X线。采用海德液电式碎石机（深圳市海德医疗设备有限公司），ESWL的操作频率为70次/min左右。ESWL能量级范围为6～10 kV。

1.3观察指标

评估参数包括结石位置和大小以及复治率、辅助治疗、清石率和EQ。按结石的部位及结石大小进一步分组并进行疗效比较。术后2周常规随访，主要观察指标是采用KUB和B超来判定结石的粉碎效果及排出情况。患者若需复治，两期治疗间隔为2周。随访终点为术后3个月。两组治疗前后的疼痛评分采用视觉模拟量表（VAS）评分，VAS疼痛评分的分值为0～10分，0分表示无痛;>0～3分表示有轻微的疼痛，能忍受;4～6分表示患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受;7～10分表示患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。患者在URS及ESWL时均规范性地行尿液、血液、凝血、血液生化检查以及常规X线胸片和心电图检查。URS及ESWL方法的选择由患者和医生共同确定，疗效最终判定纳入Clayman提出的EQ公式进行计算，EQ=清石率/（初震率+复治率+辅治率）×100%。

1.4统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料符合正态分布的以均数±标准差（x±s）表示，重复测量资料采用单因素方差分析，两组间比较采用t检验，不符合正态分布的用中位数或四分位数间距，将其采用变量变换后采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组治疗前后疼痛评分的比较

两组术后第2、7天的VAS评分均明显下降，但URS组改善更明显，差异有统计学意义（P<0.05）。两组治疗前后的VAS疼痛评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组碎石成功率及EQ的比较

在URS组中，结石<10 mm组与10 mm≤结石≤15 mm组的手术时间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。两组的EQ分别为88.6、70.4。在ESWL组中，结石<10 mm组与10 mm≤结石≤15 mm组的结石清除时间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。两组的EQ（EQ）分别为68.9、48.6。

当结石<10 mm时，URS组的手术时间、结石清除时间短于ESWL组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组的一次性清石率、辅治率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。当10 mm≤结石≤15 mm时，URS组的结石清除时间短于ESWL组，差异有统计学意义（P<0.05），两组的EQ分别为70.4、48.6（表2）。

2.3两组安全性的比较

在URS组中，手术后24 h内，所有患者均有肉眼血尿，但无需临床干预;在手术后，有6例患者体温>38℃，经对症处理后，患者体温均恢复正常;术中、术后患者均未发生严重不良反应。ESWL组中，32例患者的VAS评分明显下降，27例患者的VAS评分下降不明显，需用药物辅助镇痛;6例二次ESWL复治后结石仍未排出的患者经行URS后，取得排石成功;术中、术后患者均未发生严重不良反应。

3讨论

肾绞痛不是一个独立的疾病，是由于多种原因导致的肾盂或者输尿管平滑肌痉挛所致。临床上急性肾绞痛大多由于结石所致，也称输尿管绞痛。结石在输尿管内的移动或嵌顿，导致上尿路的急性梗阻，输尿管的管腔内壁张力增加，使疼痛感受器受到牵拉后引起剧烈疼痛。积极治疗病因、解除梗阻是缓解绞痛的重要措施[1]。解除结石嵌顿于輸尿管的手术方法有多种，如在输尿管内放置双J管、经皮肾造瘘（PCNL）、URS和ESWL等[2]，后两者是目前最常用的方法。

在ESWL问世之初，其就被用来治疗急性肾绞痛。此后大量临床实践认为，肾绞痛发作时，结石可以在输尿管内发生位移，结石与输尿管黏膜间产生新空隙，并且局部炎症和水肿较轻，这时有利于ESWL击碎结石。结石被粉碎后梗阻解除，疼痛即可缓解。此外，冲击波治疗本身也具有镇痛作用。Tombal等[3]的研究结果显示，急诊ESWL治疗输尿管结石后的48 h，其结石清除率可达74%，并且可以有效缓解疼痛。本研究结果显示，患者在接受300～800次冲击后，肾绞痛则可以部分缓解;2000次左右时，大多数肾绞痛患者的疼痛可得到缓解。此外，本研究结果显示，ESWL对输尿管上段结石所致肾绞痛缓解作用更明显，但ESWL对输尿中下段结石必须采取俯卧位，避免冲击波受到骨盆的阻碍，使能量衰减较大，结石不易击碎，导致碎石失败。

随着泌尿外科碎石器械的发展，激光已被用于输尿管结石的碎石治疗。自20世纪90年代钬激光应用于临床以来，钬激光已成为治疗泌尿系结石的很重要技术[4]，尤其是输尿管下段结石钬激光碎石较ESWL疗效更显著。URS最早于2001年由上海长海医院率先使用[5]。URS急诊治疗输尿管结石并肾绞痛，尤其是中下段结石，成功率可达95%～97%[6-15]。Luist等[12]报道的急诊输尿管镜总体结石清除率为92.4%，输尿管下端结石清除率为94.6%。与ESWL相比，URS的优势在于既可击碎结石，又可短时间内清理出结石，从而解除梗阻。对于<10 mm的结石，URS与ESWL的结石清除率相当，而当结石≥10 mm时，URS的结石EQ显著高于ESWL（P<0.05）。

本研究结果显示，URS与ESWL均是治疗输尿管结石合并急性肾绞痛的安全有效方法，而且急诊输尿管镜碎石较ESWL可以获得较好的疼痛缓解率及较高的2周结石清除率，尤其是在针对≥10 mm的结石。URS较ESWL的主要优势在于既可解除梗阻，又可快速缓解疼痛。然而输尿管镜需要特殊技术经验和设备以及较多的耗材，对于<10 mm的结石，两者治疗效果无显著差异无统计学意义（P>0.05），可考虑选用ESWL来治疗;当10 mm≤结石≤15 mm时，两组的EQ分别为70.4，48.6，提示≥10 mm的结石应首选URS。

综上所述，急诊URS和急诊ESWL均是输尿管下段结石并急性肾绞痛安全、有效的治疗方法，对于最大径<10mm的结石两者的一次性清石率相当，而对于直径≥10 mm的结石而言，URS疗效高于ESWL。

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（收稿日期：2018-10-08  本文編辑：祁海文）