甲氨喋呤联合宫腔镜 治疗内生型剖宫产瘢痕妊娠的临床效果

陈亚琳

（新疆生产建设兵团第六师医院妇产科，新疆 五家渠 831300）

瘢痕妊娠主要见于剖宫产术后，由于受精卵于瘢痕处着床而造成，可增加子宫破裂、阴道大出血等问题的发生风险[1]。目前医学界关于其病因机制尚不明确，多认为剖宫产术后瘢痕未良好愈合是导致瘢痕妊娠的首要原因[2-4]。其主要包括内生型与外生型瘢痕妊娠2种，但无论何种类型剖宫产瘢痕妊娠，争取及时规范的治疗对改善患者预后均至关重要。现阶段临床针对内生型剖宫产瘢痕妊娠的治疗方法较多，包括药物联合清宫术、药物联合宫腔镜手术、阴式局部病灶切除术等。本文中，我院对72例已确诊的内生型剖宫产瘢痕妊娠患者实施甲氨喋呤+清宫术、甲氨喋呤+宫腔镜术治疗，旨在寻求一种更适用于内生型剖宫产瘢痕妊娠的治疗方法。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择72例内生型剖宫产瘢痕妊娠患者（孕＜8周）作为此次课题研究的观察对象，所选患者均于2017年1月～2018年8月到我院检查且经彩超影像技术明确诊断。纳入标准：①病灶向宫颈管峡部或者宫腔处突出（内生型）；②与上一次剖宫产相距超过1年；③血β-人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）提示异常增高，且有阴道不规则出现症状；④患者及家属已在课题研究同意书上签名。排除标准：①既往有阴道分娩史或大月份引产史；②存在手术禁忌证；③沟通障碍或精神异常；④凝血功能障碍；⑤基线资料不完整等。按治疗方式的不同分组，A组35例，年龄在26～39岁范围，平均为（30.7±3.8）岁；停经时间在34～57 d范围，平均为（41.8±5.7）d；B组37例，年龄在25～39岁范围，平均为（31.3±4.2）岁；停经时间在35～58 d范围，平均为（42.3±6.1）d。通过SPSS 20.0软件对A、B组间的基线材料做处理，P值＞0.05，适合做课题实验与研究。

1.2 方法

A组（甲氨喋呤+清宫术）：为患者使用甲氨喋呤50 mg/m2进行肌注，单药量取75 mg，此后7 d对患者的血β-hCG水平进行定期检测与观察，若甲氨喋呤降低不足15%，需再取本品50 mg为患者肌注，待观察到其水平降低＞15%或甲氨喋呤总给药量超过200 mg时，为患者实施超声下清宫术处理。

B组（甲氨喋呤+宫腔镜）：其中甲氨喋呤用法用量与A组相同，实施宫腔镜手术前，先对瘢痕妊娠进行定位，并判断其大小、与邻近组织的解剖关系等，宫腔镜下对切口妊娠组织进行多次冲洗，直至妊娠组织彻底松动并脱落，此时再采取小负压吸头为患者吸宫，利用宫腔镜组织钳对少量残留物进行钳夹、取出，如有必要，还需对病灶与周围组织做电切处理，以避免组织残留。

两组术中若有大出血现象，需使用Foley尿管水囊为患者进行压迫止血，视情况考虑是否中转开腹。术后向两组患者提供缩宫素、抗生素使用，用于促进宫缩以及预防感染。

1.3 评估项目[5]

记录A组与B组的月经来潮时间、术中出血量、住院天数、血β-hCG降至正常的时间，同时对两组治疗前、治疗后第8 d的血β-hCG水平进行检测与记录。

临床疗效：①显效：检查提示血β-hCG水平进行性降低，并于治疗后＜15 d时恢复正常，阴道出血不超过2周，且无腹痛及相关临床症状与体征，宫颈管复常。②有效：检查提示血β-hCG水平进行性降低，但恢复正常需15～30 d，阴道出血不超过2周，且无腹痛及相关临床症状与体征；③无效：每次检查提示血β-hCG水平降低＜20%或者不降反升，仍有阴道出血、腹痛等表现。

1.4 数据分析方法

使用SPSS 20.0软件中的卡方与t对课题研究数据（计数、计量资料）做检验，以率（%）与的方式描述输出结果，P＜0.05，提示课题研究数据有统计学意义。

2 结 果

2.1 A组与B组临床疗效的记录结果

两组患者均无需重复注射甲氨喋呤，其中A组术中病灶未彻底清除者3例，均予以开腹残留病灶切除术处理且顺利完成，1例由于大量出血予以Foley尿管水囊压迫控制出血；B组术中病灶未彻底清除者仅1例，患者顺利接受开腹残留病灶切除术处理。临床疗效记录显示，B组总有效36例（97.30%）相比A组总有效28例（80.00%）明显提高，P＜0.05，差异有统计学意义。见表1。

2.2 A组与B组的血β-hCG指标记录结果

血β-hCG指标记录显示，A组与B组治疗前测定的血β-hCG水平差异相当，P＞0.05，无统计学意义；B组治疗后第8 d测定的血β-hCG水平较A组显著下降，且血β-hCG水平降至正常的时间较A组显著缩短，P均＜0.05，差异有统计学意义。见表2。

表1 A组与B组临床疗效的记录结果[n(%)]

表2 A组与B组的血β-hCG指标记录结果

表2 A组与B组的血β-hCG指标记录结果

组别 血β-hCG水平(IU/L) 血β-hCG降至正常的时间(d)治疗前 治疗后第8d A组（n=35） 30947.8±8579.9 10985.7±2981.6 27.46±5.43 B组（n=37） 31328.4±8637.2 4591.3±1104.3 16.62±3.92 t 0.19 12.19 9.75 P 0.43 0.00 0.01

2.3 A组与B组其他临床指标记录结果

其他临床指标记录显示，A组与B组的月经来潮时间基本相当，P＞0.05，差异无统计学意义；但B组术中出血量较A组明显减少，住院天数较A组明显缩短，P＜0.05，差异有统计学意义。见表3。

表3 A组与B组其他临床指标记录结果

表3 A组与B组其他临床指标记录结果

组别 月经来潮时间(d) 术中出血量(mL) 住院天数(d)A组（n=35） 37.54±5.79 104.85±32.45 16.82±4.52 B组（n=37） 36.83±5.48 73.05±18.35 11.60±3.98 t 0.53 5.15 5.21 P 0.32 0.02 0.02

3 讨 论

3.1 内生型剖宫产瘢痕妊娠的治疗方法

目前，临床尚无治疗内生型剖宫产瘢痕妊娠的最佳方法。腹腔镜手术对外生型剖宫产瘢痕妊娠虽有较好的处理效果，但应用于内生型剖宫产瘢痕妊娠的疗效一般[6]。单纯药物（如甲氨喋呤）治疗能够有效灭杀滋养细胞，但细胞脱落后易形成血肿，可能导致局部病灶在某个时间段内迅速增大并破裂，最终引发大出血[7]，除此之外，有研究资料称，单纯药物治疗在降低血β-hCG水平方面的效果也不理想，因此甲氨喋呤更多是作为前期治疗或手术失败时的一种补救手段[8-9]。

内生型剖宫产瘢痕妊娠采取甲氨喋呤+清宫术治疗已有数十年的历史，术前肌注甲氨喋呤可杀死滋养细胞，在此基础行超声引导清宫术处理，整个过程具有操作简便、费用低廉的特点，但由于无法在直视宫腔的术野下操作，二次治疗率高达37.5%[10]，并且约10.3%患者可能因大量出血而改行其他手术[11]。子宫动脉栓塞术虽无上述问题，但对技术要求较高，医疗费用较高昂，在推广方面尚有较大的难度[12]。

3.2 甲氨蝶呤与宫腔镜联合治疗的效果

近年来，受益于宫腔镜技术的不断发展与娴熟，内生型剖宫产瘢痕妊娠的治疗也取得了明显的进展。在宫腔镜直视下手术，能够清楚定位病灶位置，了解病灶血运的分布以及其与周围组织的解剖关系，有效避免了盲目清宫造成的病灶清除不彻底的问题；同时，宫腔镜术中若有出血现象，也可直接电凝止血，手术疗效与安全性均更有保障[13]。陈雪等[14]研究发现，对早期内生型剖宫产瘢痕妊娠患者实施宫腔镜手术治疗有显著的疗效，并且术前配合甲氨喋呤使用，还可减弱滋养细胞的活性，取得较单纯宫腔镜手术更理想的治疗效果。此外，也有研究认为，甲氨喋呤与宫腔镜配合使用仅是针对较小病灶有明显效果，对于较大的病灶，采取该疗法仍可能造成病灶残留的情况[15]。

此次通过对72例内生型剖宫产瘢痕妊娠患者做课题研究与分析，我们发现B组治疗后取得的临床疗效较A组明显更令人满意，总有效率达到97.30%；并且B组治疗后第8 d的血β-hCG水平降低更显著，血β-hCG水平恢复至正常的时间更短；血β-hCG是一种糖蛋白，主要由胎盘滋养层细胞分泌，其水平下降往往预示着患者再次妊娠、宫内妊娠的概率提高[15]。另外，结合其他临床指标分析，除月经来潮时间外，B组在术中出血量、住院天数两方面较A组也占有明显的优势，整体治疗效果更为可行、高效，与上述文献观点有相似性。

综上所述，甲氨喋呤与宫腔镜联合用于内生型剖宫产瘢痕妊娠患者的治疗有确切的临床疗效，并且术中出血较少、住院时间较短，对血β-hCG水平恢复有明显帮助，值得推荐。