生前预嘱的制度探索与公证保障

陈慧珺

摘 要：生前预嘱是指在意识清醒的状态下，当事人自愿签署的表明当自己患有不可治愈的疾病时，采取何种或者不采取何种治疗方案的文件。生前预嘱以及生前预嘱公证在我国都是新生事物，目前在我国并没有得到立法层面的认可，即没有法律保障生前预嘱的执行力。生前预嘱是一份单方声明文件，是一种提前行使自己的医疗自主权的方式。生前预嘱的首要意义在于保障人们的医疗自主权，且生前预嘱概念的引入可以转变大众对死亡认知，进而可以起到尊重患者本人意愿、避免患者家属之间以及患者家属与医务工作者之间矛盾纠纷的作用。

关键词：生前预嘱;公证;意思自治

中图分类号：D923;D922.16    文献标识码：A    文章编号：2095-4379-（2019）23-0155-02

一、生前预嘱概念的提出

生前预嘱（Living Will）也被称为预先医疗指示（Advance Medical Directives）、预立指示（Advance Directives），是指在意识清醒的状态下，当事人自愿签署的表明当自己患有不可治愈的疾病时，采取何种或者不采取何种治疗方案的文件。①生前预嘱的提出引发了当代人对于死亡的权利和人的尊严等问题的思考，其内涵体现了对个体自由意志的维护。生前预嘱的受众主要是老年群体以及重病患者，其通过生前预嘱，当事人可以依据自己价值观念对医疗方案进行选择，维护自己的自由意志以及人格尊严。生前预嘱以及生前预嘱公证在我国都是新生事物，目前国内民众的了解程度较低。本文拟从公证活动视角对生前预嘱在中国推广的可行性以及意义进行分析。

（一）生前预嘱与相关概念的比较

“生前预嘱”与“安乐死”一词常常被人们混淆，但实际上两者是截然不同的两个概念。生前预嘱强调的是当事人对自己的临终医疗护理选择的自主性，比如是否使用鼻胃饲管、静脉注射液体、心肺复苏术、呼吸机、透析等治疗措施，其目的不是加速死亡，不是选择终结自己的生命，而是让订立生前预嘱的当事人有尊严地、安详地走完人生旅程。而安乐死强调的是在生命末期状态下，患者因无法忍受疾病以及治疗过程带来的痛苦，而选择在医生的协助下通过注射试剂或口服药物的方式非自然死亡。②安乐死所指向的人群一定是已经身患重症、生命垂危的病患。生前预嘱与安乐死的目的是不同的，生前预嘱所遵循的是客观理性地面对自然规律，自然地、从容地迎接死亡。而安乐死涉及积极致死行为，是对生命的一种人为干預。从民众的心理接受程度考量，生前预嘱比较不会引发民众的反感情绪，安乐死常常遭受民众的反对和质疑。

“生前预嘱”与“遗嘱”不同。生前预嘱的内容指向的是人在世的时候，更确切第说是临近生命尾声的时候自己的医疗安排。而遗嘱的内容是对自己去世后事项的安排，主要是对自己的财产的处分。两者在生效时间和内容上都是不一样的。在公证实务中，我们常常遇到老年人在咨询立遗嘱时，提出要在遗嘱中写明在自己病重时，子女不要送他们进重症监护室，不要进行插管子治疗等等问题。这不仅反应出很多老年人常常混淆这两个概念，也揭示出老年人群对生前预嘱有着切实的需求。

（二）域外生前预嘱发展概况

生前预嘱的概念最早由一位美国律师Luis Kutner提出。1969年Luis Kutner在《印第安纳州法律评论》上发表一篇文章，阐述了这样一种观点：就如同人们有权利依据自己的意愿在生前安排自己的财产的处置一样，人们也有权利提前对在自己无法自主时采取何种医疗护理进行安排。③1976年8月，美国加州通过了《自然死亡法案》，该法案规定患者有权利依据自己的意愿不采用生命支持系统。这是生前预嘱首次被赋予法律效力。目前，全美有35个州颁布了“自然死亡法”，明确了人们有通过自愿签署“生前预嘱”选择自己在病危的时候是否采取生命支持系统救治，以及采取何种治疗方案的权利。1986年德国颁布了《临死协助法案》，规定了患者可以依据其真实意愿中断或控制治疗。④1997年新加坡出台了《预先医疗指示法令》规定了对于复原没有希望的处于生命末期的病人可以订立预先医疗指示，拒绝特殊的维持生命治疗，自然接受死亡。⑤1998年英国立法机关推行包含生前预嘱的欧洲大会人权法案。2005年在英格兰和威尔士出台心智能力法案。此后，欧洲其他国家以及加拿大部分地区也相继出台了专门的法律法规支持生前预嘱。目前全球已有很多政府出台有关生前预嘱法律法规支持人们通过签订生前预嘱的方式，对自己病危时的治疗方案进行提前安排，生前预嘱获得了广泛的接受与认可。

二、生前预嘱在我国的推广概况

在我国，生前预嘱的概念虽然还处于萌芽状态，但已经得到国内一部分人群的关注，我国民间出现了推广生前预嘱的公益组织。2006年一个名为“选择与尊严”的公益网站在我国成立，该网站的宗旨是帮助人们订立生前预嘱。2013年6月，中国第一个推广生前预嘱的民间组织“生前预嘱协会”在北京成立。生前预嘱协会的宗旨是向公众推广“尊严死”的理念：在生命邻近尾声的时候，不采取生命支持设备抢救，选择有尊严的离开，这也是一种权利。2010年全国政协委员凌峰教授、香港医管局主席胡定旭委员以及全国政协委员陶斯亮曾在“两会”期间呼吁为“生前预嘱”立法。但遗憾的是，至今我国并没有关于“生前预嘱”的专门立法。

对于一些处于生命末期的人们来说，选择依靠各种维持生命的仪器生活可能比直面死亡更加可怕。依靠生命支持技术维持生命体征不仅会给患者家属带来经济上的巨大负担，也会给患者本身带来无法言表的肉体上的痛苦以及精神上的绝望。拒绝过度治疗，拒绝毫无质量的人生是一部分老年人，特别是身患绝症的老年人的心愿。生前预嘱的意义就在于为这些老人提供一个机会表达自己希望有尊严地走完人生最后的一段旅行的愿望。

三、生前预嘱与公证

生前预嘱因与民众生活密切相关，已经在我国公证实务领域崭露头角。患者有行使医疗自主权的权利，从一定的程度上看，生前预嘱就是一种提前行使医疗自主权的方式。虽然我国目前的法律环境并没有关于生前预嘱的相关规定，更没出台有关法律为生前预嘱的可执行性提供依据。但表达此类愿望理应是每个有民事行为能力的公民应有的权利。人们在追求生命的长度的同时，也更加注重生命的质量，选择直面死亡，有尊严的离开，其实是对自己尊严的一种捍卫。虽然目前我国公民对生前预嘱是比较陌生的，但有人做过调查研究，当人们通过介绍了解生前预嘱概念后，很多人表示愿意接受生前预嘱。⑥这说明了，民众对生前预嘱的需求是切实存在的。生前预嘱作为当事人的一种真实的主观意愿，应当得到当事人的亲人、朋友、医疗工作人员乃至整个社会的尊重与认同。

公证虽然不是生前预嘱的成立要件，但由于公证活动自身的证明功用，能为生前预嘱功能的发挥增加保障。《民事诉讼法》第69条规定，经过公证证明的法律事实和文书除有足以推翻的反证，法院应当作为认定事实的证据。公证证明可以解决文书形成的真实性、合法性的证明问题，为文书获取更高的公信力。随着年龄的增长，无论是精神还是身体方面的机能都会衰退，身患疾病、需要依靠他人照顾的可能性比年轻人高，所以老年人最有订立生前预嘱的需求。公证机构可以为老年人的这种愿望进行公证，证明老年人在订立这份生前预嘱时头脑神志是清醒的，意识表达是真实自愿的。

生前预嘱公证在我国公证领域还处于探索阶段，对于生前预嘱，并没有统一的范本，但通常认为，生前预嘱的内容主要是选择自己处在生命尽头时要或不要哪种医疗方案。当事人可以依据自己的意愿自主选择自己的安排，比如自己日后不进重症监护室、不切管治疗、不过度治疗等内容。订立生前预嘱前，当事人应当事先充分了解相关的医疗方案，与专业的医疗人员进行沟通，以便日后自己的意愿能够得到实现。

实践中，有当事人在其生前预嘱中记载希望在自己去世后，子女们能够和睦相处、相互扶持等与自己养老医疗并无关系的温情话语，表达自己的人生态度以及对子女的希冀。当事人可以在生前预嘱中阐述对自己的后事如遗体处理、丧事、追悼会等如何办理的愿景，比如后事从简、不设灵堂等。甚至可以在生前预嘱中留下自己对亲人、朋友的安慰之言。

基于目前的立法环境和人文现状，公证处在受理生前预嘱公证的时候，必须告知当事人这份文件的性质和效力。生前预嘱在我国没有被立法认可，生前预嘱是否能切实履行受到当事人家人的接受程度、医生的诊断等多种综合因素的制约。因为生前预嘱是自己的单方声明，只是自己意愿的一种书面记载，所以如果日后发生子女或医疗机构并没有按照当事人的意思執行的情况，并没有生前预嘱的追责机制。生前预嘱因为是单方声明，所以立预嘱人也可以随时撤销自己的生前预嘱，无需他人同意。

四、生前预嘱公证在我国推广的意义

生前预嘱在我国没有得到立法层面的认可，但推广生前预嘱公证对我国民众，特别是老年群体具有深刻意义。生前预嘱的首要意义在于保障人们的医疗自主权。“倡导生前预嘱是一项体恤民生的做法，维护了人对临终保持尊严方式的选择权利”。⑦生前预嘱是一份当事人在自己有决定能力的情况下订立的表明将来自己失去决定能力时是否接受生命救治的法律文件。其本质是当事人知情同意权的一种延伸。生命末期依赖生命支持系统支撑生命，不仅不能给患者带来福利，还会让患者承受巨大的痛苦，这样维持生命的做法，对生命本身而言，毫无质量。使用生命支持系统本身也是对医疗资源的一种消耗。生前预嘱给民众提供了一个参与自身末期医疗计划的机会，免除无意义的医疗治疗所带来的身心伤害。对“尊严死”的提倡，反映了一个社会的明文程度。对死亡的态度是对生命、生活、自然的态度的缩影。生前预嘱体现了根植在人们心中对善终的期待。

生前预嘱概念的引入可以转变大众对死亡的认识，可以起到尊重患者本人意愿以及避免患者家属之间、患者家属与医务工作者之矛盾纠纷的作用。生前预嘱的使用，可以帮助当事人的家属更平和的接受当事人自己的医疗救治意愿，从一定程度上起到化解患者家属的心理负担的作用。生前预嘱也可以起到缓解医生工作的压力，缓和医患矛盾。医疗伦理的首要原则应当是尊重患者本人的意志。⑧生前预嘱制度的建立可以促进医务工作者在工作中更加注重人文关怀，改善医患关系，改善医务工作者的工作困境。

[ 注     释 ]

①韦宝平，杨东升.生前预嘱的法理阐释[J].金陵法律评论，2013（2）：48-62.

②[EB/OL].https： // baike. baidu. com/ item/ %E5%AE %89%E4 %B9%90 %E6%AD%BB，2019-3-31.

③Luis Kutner，The Living Will.A Proposal[J].Indiana Law Journal，1969，Volume54.

④曾德荣，范以桃，刘鑫.生命预嘱制度建构初探[J].中国卫生法制，2014（1）：8-14.

⑤韦宝平，杨东升.生前预嘱的法理阐释[J].金陵法律评论，2013（2）：48-62.

⑥何萍，徐建萍.社区居民对生前预嘱态度差异分析及对策研究[J].社区医学杂志，2016（6）：4-7.

⑦何萍，徐建萍.社区居民对生前预嘱态度差异分析及对策研究[J].社区医学杂志，2016（6）：4-7.

⑧吴迪.美国成年病人放弃治疗机制对于中国的启示[J].中国卫生法制，2013（5）：4-8.