农村老人医养结合养老资源需求影响因素研究

王全美,匡 萍

(聊城大学 商学院,山东 聊城 252059)

1 综述与问题

医养结合是将医疗服务、养老服务、健康管理服务和相关服务相结合[1],由家庭、社区、养老机构、医院等对老人提供疾病预防、健康干预、长期照护、临终关怀等多元化服务[2]。国内有学者认为,无论是医疗卫生还是养老服务,政府主要对农村“五保、低保”和高龄老人投入一定比例的养老资源[3],大部分农村老人除了新农保的补助外,没有能够享受到其他医养结合的社会养老服务[4]。农村各种医养结合服务供给主体资金投入不足，角色定位、服务对象和服务层次不明确,养老机构服务质量不高,专业医护人员短缺,护理标准提高,许多家庭无力承担等问题突出[5]。

国内目前的既有研究大多围绕城市展开,针对农村地区的相关研究较少。我国约有60%的老人生活在农村地区,随着城市化、工业化进程加速,劳动力转移,农村老龄化程度更高,养老问题更加突出。由于受环境恶化、食品安全、健康保健知识缺乏、小病拖大病忍等不良习惯的影响,农村老人对医养结合资源的需求更加迫切,急需加强对农村医养结合相关问题的研究。

2 医养结合资源影响因素分析

2.1 数据来源

本文所使用的数据来自2018年5月—10月在山东省各地农村进行的“农村老人医养结合养老状况”调研活动。此次调研共发放问卷2000份,收回并且有效问卷1872份。其中,60—69岁低龄老人占45%，70—79岁中龄老人占40%，80岁以上高龄老人占15%。

2.2 医养结合资源需求状况

根据年龄阶段的划分标准分为三个层次：60—69岁为低龄老年人，70—79岁为中龄老年人，80岁以上为高龄老年人。人口学认为,年龄分层意味着年龄差异和尊重方面的差异,即年龄变化会改变其社会地位和资源享有的差异[6]。在不同年龄阶段的老年人,他们不但在身长、体重、肌肉、神经系统等生理发展方面的速度不同,而且在知觉、记忆、思维、情感、意识、能力、愿望、兴趣等心理方面也有显著的差异[7]。在养老需求和医养结合资源拥有方面,老人呈现出不同年龄段的群体性特征。

农村低、中、高龄老人劳动参与状况:数据显示,98.1%的农村低龄老人仍在从事各种体力劳动。其中,从事农活的占60%，做临时工的占12.4%，照看孩子或接送孩子的占21%，做生意的占2.9%，照顾父母的占2.9%，无事做的占1.9%。中龄老人劳动参与率只有64%。其中,从事农业劳动的占35%，做临时工的占6.7%，照看孩子或接送孩子的占17%，做生意的占2.8%，照顾父母的占3.8%，无事做的占36.8%。高龄老人劳动参与率是最低的,劳动参与率仅有15.5%。其中,从事农活或家务的占11.1%，照顾孩子的占4.4%，无事可做的占84.4%(表1)。从表1可见,老人年龄越高,从事农活和家务、照顾孩子的比例越低,且随着年龄的增加,无事可做的老人比例越来越多。无论是低龄老人还是高龄老人,只要身体状况允许,都会为子女照顾孩子,这是我国优秀家族传统文化的体现。

表1 各年龄组老人从事劳动情况统计

老人的收入水平决定着农村老人对医养结合资源的拥有量。近年来,我国政府为了缩小城乡发展差距,实施了乡村振兴战略,促进了农村经济的快速发展,农民收入不断提升。由于城乡差距过大,老人属于农村的弱势群体,收入来源主要依靠土地产出和子女赠予。山东各地土地收入差距不大,所以老人收入差距主要是子女收入差距的体现。经济水平高低决定了老人对医养结合资源的购买力和占有量,收入高的老人拥有的医养结合资源较多,见表2。新型农村合作医疗(简称“新农合”)资源的占有情况却相反,收入低、生活水平低的贫困老人参加“新农合”的比例高于其他三类老人。从“住院疾病治疗”一项的调研结果可见,各类老人的疾病发生率都很高,因此老人整体参加“新农合”的比例达95%,而贫困老人的这一比例高达97.5%,是所有老人中参保比例最高的。

表2 不同收入水平的老人对医养结合服务资源占有状况

生老病死是每个人都会面临的风险,增加了人生的不确定性。凯恩斯的预期理论认为,未来的不确定性决定了人们的经济行为[8]。未来医疗、养老等不确定性支出给每个人都会带来风险,人们会根据别人的经验,对自己将面临的不确定性做出预测。凯恩斯认为,一个较微弱的起因也许会引起一个很大的波动[8]。为了规避或降低损失农村老人养老风险,参加“新农合”会提高他们的福利水平,因此收入低、生活水平低的贫困老人参加比例高于其他三类老人。

对健康保健资源的需求呈上升趋势:农村老人受过健康保健服务的占16.7%,老人主动进行健康体检的占53.9%,说明老人越来越注重健康保健。统计发现,57%的老人保健知识来源于生活经验,18.2%的通过身边的人获得,24.4%的通过看电视获得,6.2%人的通过看书读报获得,仅有1.2的人是通过政府或社会组织的宣传获得。

2.3 医养结合资源需求因素的Logistic分析

老人的个人因素是影响自身对医养结合资源需求的关键因素,分析这些影响因素可了解农村老人对医养结合资源的需求程度,有利于农村医养结合资源供给侧改革政策的制定和服务内容的供给与定位。本文运用Logistic模型,把自变量设为年龄、性别、婚姻状况、自理能力、子女数量、疾病状况、年收入和居住状况，因变量分别设为养老金数量、娱乐、做义工和力所能及的事情,见表3。

老人个人因素对养老金需求的影响分析:从表3可见,年龄、性别、老人子女的数量和老人的居住情况对养老金的需求无明显差别。无配偶的老年人、自理能力和健康状况差的老年人、家庭人均收入低的老人对养老金的需求高。一般情况下,子女数量越多,平均分摊的赡养费少,老人养老金不足问题相对较轻,因此子女数量对老人养老金需求有显著的影响。但调研结果表明并非如此,见表4。从表4可见,无子女的老人对养老金的需求高达66.7%，其他对养老金的需求无显著差别。多子女的老人对养老金的需求与其他老人无显著差别的原因有两个方面:一是老人及其子女的收入都很低,无法满足老人的养老需求;二是老人与子女间存在履行养老义务博弈,不愿给更多养老金。

表3 医养结合资源需求因素的Logistic分析

注:***为p<0.01；**为p<0.05；*为p<1。

表4 子女数量对老人养老金需求的影响情况

农村老人除了土地、养老金(子女参保)、房屋等保障水平低的财产外,几乎没有其他保障。由于土地收入、养老金和养老房价格都很低,可忽略不计。在此基础上,老人的子女对养老金进行博弈。在博弈矩阵中,参与者是子女,策略是养老和不养老。假设农村老人有两个子女,子女A和子女B,每个子女可“养老”,平均成本为1;或“不养老”,成本为0。多子女养老行为博弈矩阵见图1。

图1 子女养老博弈矩阵

3 医养结合资源供求中的问题

3.1 农村老人贫困状况严重

2015年1月5日世界银行发布最新的国际贫困线标准为每天1.90美元，2016年我国的贫困线标准为人均3000元/a，比国际标准人均年收入低1306元。按照2016年我国贫困线计算,被调研老人中30.6%处于贫困线以下;按照2015年国际贫困线标准计算,57%的被调研老人处于贫困线以下,见表5。国际上常用恩格尔系数来衡量一个国家和地区人民生活水平的状况。根据联合国粮农组织提出的标准，恩格尔系数达59%以上的为贫，50%—59%为温饱，40%—50%为小康，30%—40%为富裕，低于30%为最富裕。从调研结果可见，我国30.2%被调研老人处于贫困状态,28.3%处于温饱水平,19%达到小康水平,10.5%达到富裕水平,11.6%达到最富裕生活水平。运用恩格尔系数和用2016年我国贫困线标准计算的结果基本一致。由此可见,山东省被调研老人贫困情况严重,老人贫困影响了其对医养结合服务资源的拥有数量和质量。

表5 被调研农村老人贫困状况

3.2 正规的健康保健教育和宣传服务不足

针对“您的健康保健知识来自什么？”的调研结果发现,老人的健康保健知识主要来源于生活经验,电视和身边的人成为老人健康保健知识的第二和第三来源,政府、医院和社会组织提供的健康保健知识少。虽然生活经验是多少代人智慧的结晶,但有些生活经验被证实是不科学甚至是错误和有害健康的;部分电视台为了销售商品进行以诱导消费为目的的保健宣传,老人对电视节目真伪辨识能力较差,导致许多农村老人接受了错误的保健信息。生活中,不良保健品商家夸大宣传,利用老人身体不健康、富有同情心等欺骗老人，这需要政府、医院或正规的社会组织对老人进行定期正规的健康保健知识宣讲,纠正不良健康信息的错误影响。

3.3 新出现的医养结合服务占有量少

近年来,长期护理服务、日常生活照料服务、家庭医生、老年文化娱乐等医养结合服务开始试点或实施,但在农村普及推广速度较慢,老人对此类服务资源占有量很少。调研中,只有1.9%老人有长期护理保险服务,1.6%使用了老年法律权益维护服务,3.1%享有日常生活照料服务,1.0%有家庭医生,7.8%享有老年文化娱乐服务。长期护理险是为那些丧失日常生活能力、年老患病长期卧床等行动不便或没有自主意识的老人提供护理保障和经济补偿的制度安排。2012年,青岛市率先在全国实施长期医疗护理保险制度,2015年把长期医疗护理保险制度覆盖范围扩大到农村地区。政府组织支持的长期护理保险制度还处于试点阶段,没有普及和推广,所以受益老人较少。虽然部分商业保险公司推出了长期护理保险项目,但由于保险费用较高,受益存在不确定性,老人的参保积极性不高。

3.4 各类保险参保率参差不齐

各类保险参保率参差不齐,政府主导的医养结合服务参与率高于商业医养结合服务参与率。从表3可见,新型农村养老保险和新型农村合作医疗保险的参保率分别达到78.3%和95.0%,这两项保险都是国家政府组织、引导和支持的,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金,减轻了农民的支付负担。基于生活经验和别人经历的借鉴,个人对自己未来生病风险预期性较强,所以政府主导型保险的参保率要高。商业保险公司提供的商业养老和医疗保险参保率只有17.8%，商业医疗、养老保险是保险公司经营,以赢利为目的的商业保障形式，个人虽然也受益,但费用需要个人完全承担,农民收入低,负担较重,所以参保率远远低于新型农村合作医疗和新型农村养老保险的参保率。商业医疗养老保险是居民三大支柱保障之一,但目前没有充分发挥其支柱性作用。究其原因,一方面是缴费较高,未来收益预期较低。商业保险的营利性决定了支付负担较重,且由个人独自承担,虽然个人对未来生病的预期性较强,但未来生病支付比例存在不确定性,很多农村家庭承担不起高额的费用。另一方面是商业保险信用较差,许多商业保险公司在引导居民参加保险时会采取欺骗或其他非正常手段骗保，一旦参加保险,中途中止会损失大量财富，当需要保险公司支付时也很难获得预期的保障,所以居民对商业保险不信任是商业保险参保率低的根本原因。

新型农村养老保险参保率低于新型农村合作医疗保险的参保率。新型农村养老保险和新型农村合作医疗保险都是政府组织、支持的普惠性保险项目,对全体农民起到兜底和保基本的作用。从表3可见,新型农村养老保险参保率只有78.3%,而新型农村合作医疗保险的参保率达到95.0%,两者相差17%。一方面,新型农村养老保险实施时规定:年满60岁的农村老人不用缴纳养老保险金就能直接领取到最基本的养老金,但前提是符合缴纳农村养老保险条件的子女必须要缴纳养老保险才行。调查发现,在没有参加新型农村养老保险的老人子女中,有41.8%的子女认为“自己缴纳的养老保险费用高,父母得到的太少,没必要缴纳养老保险”;有38.6%的子女“忘记缴纳保险金”;19.6%的子女因兄弟姐妹较多,对父母养老存在争议,所以“自己即使缴纳养老金,其他兄弟不参与,父母也拿不到”,所以自己也不愿意参与。以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度始于2002年,“保基本、广覆盖、有弹性、可持续”的新型农村养老保险始于2009年。新型农村合作医疗的实施时间早于新型农村养老保险的实施,部分农民还没有认识到新型农村养老保险对老龄人生活阶段保基本和兜底的意义,说明基层政府对新型农村养老保险的宣传力度不够,宣传面不广。

4 结论

4.1 加强正规的健康保健教育和宣传服务

加强正规的健康保健教育和宣传服务目的是为了使老人接受科学的、与时俱进的养生保健教育,降低疾病的发病率、推迟疾病的发病时间、减轻疾病的发病程度，因此需要加强政府、医院和社会组织在健康保健服务供给中的作用。该工作可从以下方面展开:①医护人员定期下乡宣传。乡镇、县、市医疗卫生机构的工作人员应根据各自的专业特长和工作安排,定期到农村给老百姓宣传科学的保健知识,指导老人健康的生活保健方式。②医疗卫生学校有计划地给老人宣传健康保健知识。各医学院和各专业应把服务社会、服务农村纳入教学计划和医学专业学生的社会实践培养方案中,有组织、有步骤地把科学的健康保健知识传送给农村老人。③公益组织应把服务辐射农村。目前社会公益组织大部分是在城市开展活动,很少辐射农村地区，社会公益组织应吸收医学各个专业的人才,按照一定程序把健康保健知识推广到农村地区,使农村老人受益。

4.2 增加政府买单的医养结合资源供给

按照2015年国际贫困线标准计算,山东省农村有57%的被调研老人处于贫困线以下，政府有责任和义务为老人的医养结合服务买单,使老人享受社会经济发展的成果。依据地方政府的经济实力,至少为老人提供以下服务:①老人的健康体检。每位60岁以上的老人,每人享受一次政府买单的体检,加强对老人健康的早干预、早发现、早治疗，根据老人身体健康状况给予个性化的健康保健指导。②对不能自理的老人实行集中供养。完全不能自理的老人实行集中供养,有利于减轻家庭负担,使老人享受到更加专业的护理,节约社会资源。集中供养费用由政府、保险和家庭共同承担,其中家庭只承担成本费用,便于鼓励完全不能自理的老人集中供养。如不愿集中供养的老人,政府应提供每年一次的体检。③对居家养老的老人提供智能养老设施。运用物联网技术,为居家养老老人提供智能养老设施,如智能手杖、GPS定位腕表等,随时对老人在家里的行动实行监管,一旦出现问题能及时得到处理,降低居家老人在家生病的风险。

4.3 重树商业保险信用,构建信用评价体系

商业保险企业应树立企业的良好信用,政府需构建针对商业保险企业的信用评价体系,提高商业保险企业在居民心中的信用度,充分发挥商业保险的支柱性保障作用。可从以下两个方面入手:①树立商业保险企业的自身信用。良好的企业信用树立取决于高素质的员工队伍和完善的企业管理规章制度。商业保险公司必须引进较高素质的员工,并对他们进行培训和监督,特别是对员工进行信用方面的教育,在推销保险产品时不夸大、不隐瞒,从消费者角度和利益出发，在消费者出现赔付时,应及时、按规定兑现，对那些损害企业信用的员工应给予批评教育直至开除。②构建对商业保险企业信用的评价体系。国家相关部门必须构建对商业保险公司的信用评价体系,对他们进行实时监督和评估,定期通报。对那些信用良好的企业和信用不好的企业都进行公示,实现信息透明公开,让消费者选择信用良好的商业保险公司,从而引导和规范商业保险公司树立良好的企业信用。

4.4 建立国民健康信息数据库

建立国民健康信息数据库,记录每个人一生的健康状况,动态记录国民健康状况的变化,依据大数据、云计算,按照国民健康状况的需要,提供必需的医养结合服务。这就要求每个人出生时,医院必需为其建立健康电子档案,档案号可作为医疗保险号伴随个人一生。每次看病时,医生必须把病人的诊疗、检查、用药情况录入电脑。虽然许多医院都已开始把病人病情电子存档,但各医院间信息不能共享,没有建立全国统一的国民健康数据库。当病人在一家医院连续看病时,才会有其详细的病史记录,如果换了医院,下一家医院无法共享这些电子病史数据和记录。

4.5 协调多子女老人的养老难问题

要解决多子女老人养老难的问题,必须从养老义务具体化、外在制度约束和内在“孝文化”制约三个方面入手。即:①养老义务具体化。虽然2015年修订的《中华人民共和国老年人权益保障法》指出子女对老人履行从物质到精神的赡养义务,但由于各地经济状况、家庭情况不同,无法使赡养义务具体化。各地政府或各个村庄应依据当地的实际情况,使养老义务具体化,并设有一定的下线标准。在统一的时间组织全村子女为老人交“赡养费”,增加老人的财富和资产的拥有量与话语权。②把是否履行养老义务纳入个人诚信档案。2015年修订的《中华人民共和国老年人权益保障法》对赡养人、赡养人义务、老人权利等内容进行了详细的规定和阐述。对不养老的子女规定了应承担的法律责任。但由于老人“家丑不可外扬”的观念使不养老的子女游离于法律之外,对不养老的子女基本没有约束力。即使这部分子女被拘留或惩罚,常因“收入低、支付不起”等理由搪塞,对其没有其他惩罚和损失。把是否履行养老义务纳入个人诚信档案,使“不养老”的子女受到制度的制约和惩罚。如被列为养老失信名单的人,在信誉恢复前不能贷款,其下一代不能享受助学贷款等。通过这种外在制度约束,促使子女履行对老人的养老义务。③发挥内在“孝文化”制约。制度属于外生力量,制度的制定、实施和监督会增加社会成本,要降低成本,必须使“养老”内化为子女自觉的意识和行为。这就要充分发挥“孝文化”在家庭养老中的作用,加强“孝文化”教育,“孝文化”教育进入课堂,发挥榜样示范作用,家长等要以身示范,为孩子树立好榜样。