核安全设备质量管理的思考——降低人因风险

雷新凯，马云玉

（中国核电工程有限公司，北京 100840）

0 引言

核安全设备的质量是核电厂安全运行的关键因素之一。Trage T A 的研究表明，核电厂中由人因失误引起的风险达50%～70%[1]。因此，预防和减少人因风险是提高核安全设备可靠性和安全的重要方面。IAEA（International Atomic Energy Agency，国际原子能机构）在《安全文化》中指出：“核电厂发生的任何问题在某种程度上都来源于人为的错误。”

对福清核电站项目1#和2#机组建设时期出现的设备不符合项进行分析。1#和2#机组NCR（Non Conformity Report，不符合项报告）项共有914 项，其中，420 项为人因因素造成的，占该项目NCR 总数的47%；因工艺过程造成的NCR 项有190 项，占NCR 总数的23%。通过对各种设备不符合项案例分析和解剖，这些人因问题，根本原因都归结于管理制度、管理水平存在各种问题，制定纠正和预防措施时，通常是建立健全规章制定、严格执行管理制度和提升管理水平，以防范于未然。人们认知上，对人因因素存在主、客观看法的差别，而人因风险本身非常复杂，到目前为止业内暂时也无公认的定义。为了能有效控制人因风险的负面影响，首先要了解人因风险的特性，然后探讨降低人因风险的方法，以期为核安全设备质量管理者提供参考与借鉴。

1 人因风险特征

人因风险主要体现出生理风险、心理风险、知识风险、技能风险、行为风险等几大特征。人作为一个极其复杂而又相对高度完善的自适应反馈系统，保证了其行为的可靠性，另一方面，人的自由度又可能导致其行为与组织目标存在不同程度的偏差，在工作中作为主体的人，由于其生理、心理、性格、环境、情绪、受教育程度等诸多因素的作用，导致其可靠性具有很多不确定性和难以控制性。

人因风险的具体体现主要有5 种。

（1）人的生理风险。人连续工作的时间是有限的，人平时的身体素质，即基本的身体条件及体能条件也是有限制的。有些工作对体力要求高，如果让身体瘦弱的人来承担，风险就会大些；工作中是否已经进入疲劳状态或有疾病存在时，这对工作质量和安全影响很大；还有职业禁忌等，这些都是人的固有局限性。管理人员对人员基本素质的要求，要充分考虑生理特征和岗位需求的匹配度。

（2）人的心理风险。人的心理风险主要是指由于人们的粗心大意、漠不关心和情绪波动，以至于增加了风险事故的发生概率并扩大损失程度的风险因素。人的质量观念、安全理念、群体观念的强弱都会影响对事物的判断等。人的大脑在采集信息时往往倾向于采集自己想要的那部分，而忽略其他信息；人们在遭遇一些影响情绪的事件时，这些情绪往往影响工作的精神状态、反应速度等；人的个性心理是内向型还是外向型、是稳定还是波动等。

（3）人的知识风险。人的知识风险就是指人们知识的储备与其应用上的不确定性，而使企业可能蒙受的损失。这些知识又可以细分为专业知识包括生产工艺、流程、法律法规等：风险辨别的知识包括设备、作业环境的风险和作业过程中的例外风险等的辨别；风险控制的知识包括作业前的预控（环境、工器具、作业人员等）和作业过程中的风险控制和作业后的记录等；应急知识和急救知识。

（4）人的技能风险。人的技能风险包括技术风险和能力风险。技术风险是指业务技术知识是否全面，操作是否熟练；能力风险则包括了对风险判断能力、对伤害的防范能力、对意外状况事件的处置能力和自救互救的能力。技能的提高来自不断的训练。根据国内外对于风险的含义，这里对技能风险做如下定义：企业对技能投入和其产出的不确定性而使企业可能蒙受的损失。

（5）人的行为风险。人的行为风险包括习惯性的行为风险和非习惯性的行为风险。习惯性的行为风险主要是指习惯性违章、这种习惯性违章来自于错误的示范、错误的理念、平日的麻痹和一贯的错误。这就是人们往往难于发现自己的错误而旁观者清的原因。还有人们有时候凭主观判断来决定行为这也是非常危险的。这就好比交通管理中对酒驾的管理，给违规人员严重的处罚，逐渐人们对酒后驾驶产生敬畏，由不敢到最后自觉遵守，因为人们已经在内心深处意识到酒后驾驶的危害。

所以，企业在规范员工行为习惯时应首先在制定管理制度和管理措施上充分考虑上述特征。

2 在核电管理领域降低人因风险的方法

（1）建立健全各项管理制度。随着中华人民共和国主席令（第七十三号）《中华人民共和国核安全法》的颁布，核电管理领域从顶层构建了法的依据，从此核电管理制度更加完善。中国核电工程有限公司不仅严格执行各种法律法规，还编制并执行更为细致的质保大纲、质量计划以及对承包商质保大纲及程序审查文件等等。自2017 年以来，中国核电工程有限公司升级版的工作程序和细则，更加规范、有效地降低人因风险发生的概率（表1）。

表1 2017 年关于采购中心工作程序与细则统计

（2）加强监督检查力度、通过培训确保质量体系有效运行。为了提高核安全设备质量的整体水平，定期对员工和供应商进行质量管理培训，使员工清楚并执行本岗位要遵守的法律法规、相关标准、程序文件，并通过这种培训的模式把全面质量管理、核安全文化等传达到供应商。中国核电工程有限公司开展了精准质量提升计划，通过质保监查监督和核安全文化培训活动，增强供应商认知能力、发现并纠正错误的能力，长期不断的进行这些培训活动，提升了内部员工、外部供应商质量管理能力与思想意识，形成了PDCA（Plan，Do，Check，Act，计划—实施—检查—处理）循环。使从事核电设备采购和制造方的整体管理水平也逐步提高。

图1 是开展精准质量提升计划期间的质量问题趋势图。从图中可以清晰地看出，在开展精准质量提升计划前期，各个制造厂暴露的问题逐渐增多，随着精准质量提升工作的深入，厂家相关工作人员得到充分的培训学习后，质量问题呈现下降趋势。

图1 精准提升项目质量问题趋势

（3）加强根本原因分析，制定纠正预防措施。当发现某一制造商出现质量问题或影响安全的隐患时，不仅仅要对该厂家进行监督整改等一系列措施，举一反三，对类似厂家进行预警或排查等方式，使得问题的出现可以得到普遍性的预防教育，同时也是很好的一次实战培训。例如：近期核级压力容器和热交换器制造中的管子与筒体焊接（P—T 接头），某单位施焊焊工所持项目为管对接（T 接头）资格，无法覆盖该类型接头的焊接活动，中国核电工程有限公司对供应商进行了排查，涉及到此类焊接的供应商有20 家，通过排查，有6 家公司存在问题，其中与公司有合同关系的4 家公司均已开启NCR 通过此次排查活动，供应商更加深刻理解了条文的规定，同时增强了厂家守法合规的思想意识，从根源上增强了质量观念。

（4）完善核电人才素质建设，建立核电人员能力素质模型。中国核电工程有限公司在人才甄选、绩效管理、继任规划等建立能力素质模型，又称胜任素质模型（Competency Method[2]），是从组织战略发展的需要出发，以强化竞争力，提高实际业绩为目标的一种独特的人力资源管理的思维方式，工作方法，操作流程。这种方法不仅能够满足现代人力资源管理的要求，也能成为从外显到内隐特征进行人员素质测评的重要尺度和依据，从而为实现人力资源的合理配置，提供了科学的前提。因岗位不同，能力素质模型也不同，对于核电质量管理要有适合自身特点的能力素质模型。中国核电工程有限公司通过行为事件访谈法（Behavioral Event Interview，BEI）、专家小组法（Expert Panel）形成核电质量管理人员能力素质模型图（图2）。图中数字是表示对不同能力要求的相对数值。

图2 核电质量管理人员能力素质模型

图2 中列举了8 种重要的能力素质指标，针对不同的岗位、职位建立不同的能力素质模型，可以研究工作绩效优异的员工，找出与优异表现相关联的特征及行为，结合这些人的特征和行为定义这一工作岗位的职责内容，使工作绩效更有预测性。同时，在人员选拔上、绩效考核、员工培训、员工激励上都可以参考能力素质模型指标。

（5）营造核安全文化，提升人员核电质量管理意识。“据统计资料显示，人为原因造成的核事件约占事件总数的60%～70%。因此，要从国家层面促进核安全文化建设，减少人为原因的失误和核事件的发生”[3]。中国核电工程有限公司作为核电建设的主力军，提升公司核安全文化水平，让“安全高于一切”的核安全理念成为全公司的自觉行为。这对保障核能利用具有重大意义。工作态度、思维习惯和供应商的工作作风往往是抽象的，但却可以引出种种具体表现，中国核电工程有限公司就是通过质量管理这种具象的方式来严格控制，从而提升核安全文化的建设。

（6）在核电设备管理中将党建和业务有效结合，发挥党员的积极作用。中国核电工程有限公司党建的各项活动使党员学习活动成为常态化、制度化，通过学习查问题、改善工作作风，使得每一位党员站在政治的高度去促进自身工作的完善。通过与监管单位和设备供应商党员共建活动，共同探讨业务工作的难点，发挥党支部的模范带头作用，勇挑重担，理清发展思路，明确努力方向，振奋精神，抓住机遇，不断提升核电管理工作水平。

3 结语

从实际工作中总结减低人因风险的措施，最终落实到对核安全设备质量管理上，要从管事到管程序、从管问题到管规定、从管行为到管思想；从监督执行人员转变为监督管理人员、从抓设备质量转变为抓质量意识。只有这样才能提高全员的质量意识，降低人因风险的影响。