特发性炎性肌病核心评估指标

刘 宁，吴婵媛，王 迁，曾小峰

特发性炎性肌病(idiopathic inflammatory myopathies, IIM)是一组临床表现多样的系统性自身免疫病，其特征为肌肉炎症所致的肌无力和肌酶增高，同时伴有其他器官系统受累，包括皮肤、关节、心肺、胃肠道等。IIM的临床亚型包括成人皮肌炎、多发性肌炎、免疫介导的坏死性肌炎、包涵体肌炎以及幼年皮肌炎。由于IIM病情复杂，不同器官病情往往并不平行，因此目前针对IIM疾病活动度的评估尚无统一标准，国内临床医师多依赖肌肉力量测评联合血清肌酶谱进行评估，但缺乏兼顾皮肤、肺等多维度的综合系统评估。

国际肌炎评估和临床研究组(International Myositis Assessment and Clinical Studies Group, IMACS)和儿童风湿病国际试验组织(The Paediatric Rheumatology International Trials Organisation, PRINTO)[1]已开发了标准化的核心指标以评估肌炎病情活动度，并已经过多个肌炎队列的验证。IMACS长期致力于IIM的规范化临床评估，提出并不断完善系统临床评估工具体系，为充分评估患者的治疗反应，随访治疗效果和预后，IIM研究人员须评估以下内容：(1)疾病活动度，即IIM可逆病理表现的类型、范围和严重程度；(2)疾病损害，包括先前病情活动造成的持续性不可逆病变(与瘢痕形成，萎缩或纤维化有关)，及治疗的长期并发症或合并症；(3)患者反馈疗效评估(patient report outcomes,PROs)，包括有关身体功能和健康相关生活质量报告(Health-related quality of life, HRQoL)；(4)客观测量，包括肌力测定和肌酶等[2]。

本文将介绍该套核心评估指标，并对核心评估指标中的测评工具进行简要介绍，希望将来国内开发适合本土国情的肌炎疾病活动特异性评估体系。

1 核心评估指标

核心评估指标(core set measures,CSMs)由IMACS和PRINTO组织的专家联合研发，是全面评估IIM病情所需的最少测量维度组合，推荐在所有临床研究和治疗试验中应用(表1)。CSMs能够较为全面、稳定、可靠地适用于大多数形式的IIM，并已经过充分验证，较易在多中心国际研究中使用[3-4]。 在包涵体肌炎患者中，因CSMs的效度验证研究有限，目前并未被普遍接受[5]。

CSMs可以监测疾病活动度的变化，这已在成人皮肌炎、多发性肌炎及幼年皮肌炎的几项治疗试验中得到证实[6-10]。2016年美国风湿病学会和欧洲抗风湿病联盟提出CSMs的缓解应达标准：定义CSMs疾病活动的各项评估度量，相对改善值至少≥20%时为最小缓解，但肌酶的相对改善值为至少≥30%，同时还界定了CSMs评估度量的中度及显著缓解范围[11]。CSMs不仅被IMACS、PRINTO采用，而且也得到其他国际组织的认可[12-13]。

表1 CSMs评估肌炎活动度的内容，用于肌炎患者的临床研究及疗效评估Table 1 Core set measures for disease activity and damage assessment for clinical studies and therapeutic trials in IIMs

CHAQ:儿童健康评估问卷；CHQ-PF50:儿童健康问卷-家长版50；CMAS:儿童肌炎评估量表；DAS:疾病活动评分；DM:皮肌炎；HAQ:健康评估问卷；IBM:包涵体肌炎；IMACS:国际肌炎评估和临床研究小组；IIM:特发性炎性肌病；JDM:幼年皮肌炎；MMT:徒手肌力测试；PM:多发性肌炎；PRINTO:儿科风湿病国际试验组织；SF-36:36条目简明调查表；VAS:视觉模拟量表;aIMACS标准推荐用于成人皮肌炎，多发性肌炎和IBM，而PRINTO核心评估指标推荐用于幼年皮肌炎;b包括在用于2016年美国风湿病学会和欧洲抗风湿病联盟的最终核心评估指标测评应答标准中，用于评估量化成人皮肌炎和多发性肌炎以及幼年皮肌炎的轻度，中度和显著改善疗效[14]

2 核心评估指标工具简介

2.1 手工肌力测定

IMACS推荐手工肌力测定(manual muscle test,MMT)为重要的CSMs之一[15]，改良版MMT8广泛使用，测量中轴、近端与远端肌肉共8个肌肉群，具体为颈屈肌、腕伸肌、踝背屈肌、三角肌、肱二头肌、臀大肌、臀中肌、股四头肌。通常检测右侧肌肉，总分0～80分。

获取途径：https://www.niehs.nih.gov/research/ resources/imacs/diseaseactivity/index.cfm

2.2 肌炎疾病活动评估

肌炎疾病活动评估(myositis disease activity assessment tool，MDAAT)对肌肉外受累脏器进行评估。包括肌炎活动视觉模拟评估(MYOACT)和肌炎目的治疗指数(MITAX)两部分。MYOACT包括7方面，含一般情况、皮肤黏膜、骨关节、胃肠道、肺、心血管、肌肉，由26个项目组成,每个项目进行VAS评分。MITAX评估内容与MYOACT相同，但MITAX需依据医师治疗意向将上述各系统的病情活动度由重到轻分为A～E 5个等级。

获取途径：https://www.niehs.nih.gov/research/resources/assets/docs/scoring_of_myositis_disease_activity_assessment_tool_2009_pdf_format_508.pdf

2.3 肌炎损伤指数

肌炎损伤指数(myositis damage index,MDI)效仿系统性狼疮国际临床协作及美国风湿病学会损伤指数(SDI)[16-17]制定。从11个方面进行评估，包括肌肉、骨骼、皮肤、胃肠道、肺、心血管、外周血管、眼睛、内分泌、感染、肿瘤。儿童含35项，青少年含37项，成人含38项条目。总分儿童为0～35分，青少年0～7分，成人0～38分。

获取途径：https://www.niehs.nih.gov/research/resources/imacs/diseaseactivity/index.cfm

2.4 健康评定量表和儿童健康评定量表

健康评定量表(HAQ)是一份简短的自我报告调查问卷，用于评估各领域的日常生活身体机能[18]。儿童健康评定量表(CHAQ)直接改编自HAQ，于1994年首次发表[19]，最初用于患有关节炎的儿童，但随后在儿科多种疾病中使用，包括幼年皮肌炎[20-21]。HAQ和CHAQ包含八个功能领域：穿衣梳理，起身，进食，行走，个人卫生，触物，握物和活动，共20个条目，总分在0～3 分的等级变动。是重要的CSMs之一，现已用于多发性肌炎，皮肌炎或幼年皮肌炎临床试验[3-4,6-7,22]。

获取途径：从原始出版物文献[18-19]中获得。

2.5 简表-36

简表-36(medical outcomes study short form 36，SF-36)是一种广泛使用的工具，包括8项内容，共36个条目,分为2个总维度,即生理功能相关生活质量 (PCS)与心理功能生活质量(MCS)。PCS 包括生理功能 (PF)、生理职能 (RP)、躯体疼痛(BP)与总体健康状况(GH)维度；MCS 包括活力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE) 与精神健康(MH)维度。各分量表维度分值为 0～100,IMACS推荐建议将其作为评估成人IIM患者报告结局(PROs)的重要测量工具。在一项为期20年的单中心研究中，共纳入46名IIM患者，利用SF-36评估患者生活质量，结果提示疾病组在SF-36各个条目得分均低于健康对照组(P≤0.001)，但在鉴别疾病活动组与疾病非活动组之间无明显统计学差异(0.05

获取途径：https://www.rand.org/health-care/surveys_tools/mos/36-item-short-form.html

2.6 儿童健康问卷

儿童健康问卷 (child health question naire, CHQ)根据SF-36改编而来，其中儿童健康问卷-家长版(child health questionnair-parent form 50, CHQ-PF50)有50个条目，测评归纳成2部分：躯体功能领域总评(physical function, PhS)和心理健康领域总评(psychosocial health, PsS)，涵盖多个维度，如整体健康状态、角色受限、躯体功能、肢体疼痛、一般健康、精神健康、一般行为、自我评价、自尊、父母情绪影响、父母时间影响、家庭活动、家庭凝聚力，每个维度得分为0～100 分。

获取途径：https://www.healthactchq.com/survey/chq

3 结论

IMACS提出的核心评估指标是未来炎性肌病规范化治疗的方向，具有里程碑式的意义，我们推荐CSMs作为IIM临床治疗及试验中重要的系统测评工具，但其内容繁多复杂，目前未在我国临床工作中广泛开展使用[24-25]，设想今后可通过使用智能手机应用程序和活动记录仪等从患者方获取实时动态数据，这将有助于工作的开展。总之未来开发出适合我国国情的肌炎疾病活动特异性评估体系任重而道远。