针刺结合康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍Meta分析*

王 欢,周鸿飞,李春日,张志星,刘竞男

(1.辽宁中医药大学,辽宁 沈阳 110167; 2.辽宁中医药大学附属医院,辽宁 沈阳 116600)

世界卫生组织2018年的统计报告显示:脑血管病是导致非传染性死亡原因的主要原因，占44%[1]。在中国,每年新增的脑卒中患者超过 270 万且发病率呈逐年增高、年轻化的趋势[2]。吞咽障碍又名吞咽困难(Dysphagia after stroke)是脑卒中(中风)后常见的并发症之一，发生率为50%～60%[3]，指摄食-吞咽过程中的一个或多个阶段受损从而导致吞咽困难的一组临床综合征[4]。吞咽障碍可因食物误吸入气管引起吸入性肺炎，可影响脑卒中患者的摄食和营养吸收以及预后[5]。目前,脑卒中后吞咽障碍的治疗主要是基于预防，主要治疗方法包括中药、西药、贴敷、穴位注射、生物反馈、物理疗法等[6-10]，然而由于效果不明显，患者依从性差、费用高等弊端，笔者通过对脑卒中后吞咽障碍治疗方法进行统计发现，针刺结合康复训练是已发表的研究文献中最常见的。针刺治疗脑卒中后吞咽障碍具有操作简单、副作用小、费用低等优点[11]，此外，吞咽康复训练作为经典治疗手段,其疗效已得到国际认可[12]。但由于临床上各医家的研究方法、诊断指标、疗效结果等差异导致各研究结果也不一致。因此，笔者采用循证医学方法,系统评价针刺结合康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效与安全性，为临床医者提供治疗依据。

1 资料与方法

1.1 研究类型

针刺结合康复训练(简称针康组)治疗脑卒中后吞咽障碍的临床随机对照试验。

1.2 纳入标准

脑卒中后吞咽障碍患者的年龄、性别及种族不受限制。纳入文献的西医诊断标准参照1995 年全国第四届脑血管病学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》，并经头CT或MRI检查确认为脑卒中的患者。中医诊断标准参照1996年《中风病诊断与疗效评定标准》等。吞咽障碍的诊断标准参照日本洼田俊夫的《洼田饮水试验》或具有吞咽困难的临床表现及经影像学确诊的患者。

1.3 干预措施

试验组: 采用针刺结合康复训练治疗或针刺结合康复训练及脑卒中常规治疗(包括抗血小板的阿司匹林、氯吡格雷等；改善循环；营养神经；控制血压、降血脂等)；对照组:仅采用针刺治疗、吞咽训练、脑卒中常规治疗、吞咽训练结合脑卒中常规治疗、针刺结合脑卒中常规治疗中的一种治疗方法。各组例数均≥25例，治疗时间≥2周。

1.4 排除标准

非随机对照试验；动物实验；个案或经验报道、文献研究、综述；重复发表者；数据缺失而索取无果；实验设计方法不严谨、统计方法选择不合适的文献(如样本资料交待不清等)；特殊针刺技术的文献(头针、电针、调神利咽针、合谷刺等)；患者合并其它咽喉疾病的文献(肌病、周围神经病变及运动神经元病等所致的吞咽障碍者、构音障碍)。

1.5 评价指标

临床疗效、饮水试验分级、吞咽功能(Standardized swallowing assessment,SSA)评分、藤岛摄食-吞咽功能等级评分、吞咽障碍特异性生活质量量表(SWAL-QOL)评分、电视透视吞咽功能检查(Video fluoroscopic swallowing study，VFSS)。

1.6 检索策略

计算机检索维普数据(VIP)、万方数据库(WanFang)、中国期刊网全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、Pubmed、Cochrane library。检索时间为从各数据库建库至2018年9月。采用主题词联合关键词、自由词检索。中文检索词：中风、卒中、脑出血、脑梗死、脑血管病、吞咽障碍、吞咽困难、针刺、针灸；英文检索词: 脑卒中(stroke)、脑出血(cerebral hemorrhage)、脑梗死(cerebral infarction)、吞咽障碍(dysphagia)、针灸(acupuncture)、随机(randomized)。

1.7 文献筛选与资料提取

2名研究人员分别独立检索、筛选文献，首先阅读文献题目，选出相关文献，其次按照设定的纳入与排除标准，最后阅读摘要及全文，将符合纳入标准的文献纳入，并提取相关资料。如意见不统一时请教专家，通过讨论决定。表1为 纳入研究的基本情况。

1.8 研究质量评价

按照Cochrane Reviewer’s Hangbook 5.1.0提供的偏倚风险评估工具对纳入的文献质量进行评估，包括: ①随机方法；②分组方案隐藏；③医患盲法实施；④结局评价者和统计；⑤不完整数据处理风险；⑥选择性报告风险；对纳入的文献从上述6方面作出“低风险”“高风险”和“不清楚”的判断。评价过程中如有分歧咨询第三研究者意见。

1.9 资料提取

对最后纳入的文献依据Cochrane中预先设计的形式进行数据提取，包括: 基本信息特征(作者、文题、发表年份等)、研究方法、诊断标准、研究对象特征(人数、性别、年龄、病程、基础疾病等)、干预措施(针刺方法、吞咽训练方法、西医基础治疗药物、疗程等)、结局指标和结果等，必要时与研究者联系获取相关资料。

1.10 统计学处理

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。计数资料采用相对风险度(RR)，连续变量采用均数差(MD)，两者均以95%CI为疗效分析统计量。采用χ2检验分析统计学异质性，检验水平设定为α=0.1。无临床异质性(P>0.1或I2<50%)，测量结果采用固定效应模型进行Meta分析；反之则应尽量找出异质性的来源。进一步进行亚组分析或敏感性分析，若异质性仍存在，则应用随机效应模型进行Meta分析；若异质性来源无法判断，则采用描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

本次Meta分析初检文献429篇，查重后剩余文献349篇，进一步阅读题目、摘要及全文剔除综述、验案、非随机对照临床试验、特殊针刺手法、数据缺乏或不可用等文献，最后共纳入12篇文献[13-24]进行分析，均为中文文献。共921例患者，其中针刺加吞咽训练组469例，对照组452例。所有研究疗程均为2～4周，其中傅壬桃[21]治疗疗程60天，除了张玉凤[13]对照组措施为神经内科常规治疗,其余所有对照组治疗措施为吞咽训练，所有纳入的文献均使用了比较公认的诊断标准，均应用了信效度较好的结局评价指标，均描述基线具有一致性。文献纳入流程见图1，纳入研究文献基本特征见表1。

图1 针刺结合吞咽训练治疗脑卒中后吞咽障碍文献纳入流程图

2.2 纳入研究的方法学质量评价

纳入的12项研究中5项[19-21,23-24]采用了随机数字表法，6项[13-14,16-18,22]只说明“随机”字样但未详述随机方法,1项[15]研究按就诊先后顺序将患者分针康组与对照组；所有研究均未描述隐藏方法、未提及盲法、均无脱落数据、均报道了预设结局指标。纳入研究的方法学质量评价详见表2、图2～3。

2.3 Meta分析比较

2.3.1 临床疗效 有8项研究报道了针康组与对照组治疗脑卒中后吞咽障碍的临床疗效，各研究间有统计学异质性(P=1.00，I2=0%)，采用随机效应模型分析。结果针康组疗效优于对照组，总体Z值为5.58(P<0.000 01)，效应值合并RR=3.64,95%CI(2.31,5.73)。见图4。

2.3.2 饮水试验评分 有4项研究报道了洼田饮水评分变化情况，研究结果间有统计学异质性(P=0.28，I2=22%)，采用随机效应模型分析。结果显示：针康组洼田饮水评分优于对照组，总体Z值为19.49(P<0.000 01)，效应值合并MD=-0.80，95%CI(-0.88，-0.72)。见图5。

2.3.3 藤岛摄食-吞咽功能等级评分 有5项研究报道了藤岛摄食-吞咽等级评分变化情况，研究结果间有统计学异质性(P=0.21，I2=32%)，采用随机效应模型分析。结果显示：针康组洼田饮水评分优于对照组，总体Z值为19.43(P<0.000 01)，效应值合并MD=2.00，95%CI(1.80，2.20)。见图6。

表1 针刺结合吞咽训练治疗脑卒中后吞咽障碍纳入研究基本特征

注：T.针刺加吞咽训练组；C.对照组。

表2 针刺结合吞咽训练治疗卒中后吞咽障碍纳入研究的方法学质量评价

2.3.4 SSA评分 有2项研究报道了SSA评分变化情况，研究结果间有统计学异质性(P=0.54，I2=0%)，采用随机效应模型分析。结果显示：结果针康组洼田饮水评分优于对照组，总体Z值为11.00(P<0.000 01)，效应值合并MD=-5.98，95%CI(-7.04，-4.91)。见图7。

图2 针刺结合康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍纳入研究产生偏倚风险项目所占百分比

图3 针刺结合康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍纳入研究产生偏倚风险图

2.3.5 SWAL-QOL评分 有2项研究报道了SWAL-QOL评分变化情况，研究结果间有统计学异质性(P=0.64，I2=0%)，采用随机效应模型分析。结果显示：针康组洼田饮水评分优于对照组，总体Z值为4.85(P<0.000 01)，效应值合并MD=14.50，95%CI(8.64，20.36)。见图8。

2.3.6 VFSS 虽然VFSS指标是国际公认的吞咽障碍检查金标准，但是由于其实际操作比较困难所以临床上较少将之作为评价指标。本Meta分析纳入的研究中只有1项研究的结局评价指标用VESS,不符合系统评价分析标准故不予评价。

2.3.7 不良反应 1项研究[19]明确报道了针刺结合康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍无不良反应发生，其它研究未报告不良反应，提示针康复组与对照组干预措施更安全。1项研究[21]报道了针康组与对照组在改善肺炎感染率方面无统计学差异。1项研究[13]强调了在康复训练时注意选用适当的体位，进食吞咽后要反复空吞咽几次，注意因食物残渣引起的呛咳。

图4 针刺结合康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍患者针康组与对照组临床疗效比较

图5 针刺结合康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍患者针康组与对照组饮水试验评分比较

图6 针刺结合康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍患者针康组与对照组藤岛摄食-吞咽等级评分比较

图7 针刺结合康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍患者针康组与对照组SSA评分比较

图8 针刺结合康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍患者针康组与对照组SWAL-QOL评分比较

2.3.8 发表偏倚 基于临床疗效做出的倒漏斗图提示分布不对称，表明存在一定的发表性偏倚，这可能与纳入本次分析的文献质量偏低、阴性结果未报道等有密切关系。其余研究的结局指标涉及的文献数量较少，不符合漏斗图分析标准故未作倒漏斗图分析。见图9。

图9 针刺结合康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍患者针康组与对照组临床疗效比较的偏倚风险

3 讨论

本次系统评价纳入的12项研究中只有5项研究(42%)使用了高质量的随机研究方法，所有的研究均未描述隐藏方法、未提及盲法，从而导致偏倚风险可能性高。此外，所纳入研究皆为国内文献，研究样本量不足，多数研究缺乏长期随访数据等诸多不足可能对Meta分析结论的准确性造成不利影响。同时，临床疗效指标的漏斗图是不对称分布的，表明存在发表性偏倚，可能与纳入本次Meta分析的文献质量偏低、阴性结果未报道等有密切关系。

饮水试验首先由日本学者洼田俊夫于1982年提出，通过观察端坐的患者饮水30 mL的时间及呛咳情况来评估患者的吞咽功能[25]，主要用于患者的饮水评估。SSA量表最早由Ellul等报道[26]，该量表包括3个部分：第一部分为初步评价，主要包括:意识水平、头部与躯干的控制、嘴唇控制、呼吸方式、声音强弱、咽反射和自主咳嗽；第二部分为患者重复饮5 mL水3次，观察患者情况如口角流水、喉部运动、咳嗽、哽咽、声音质量等；第三部分为嘱患者饮60 mL水，观察患者是否全部饮完、哽咽、咳嗽、音质等，该试验主要用于评估患者饮水情况、预测肺炎概率、预测营养状态。藤岛摄食-吞咽功能等级评分由日本学者藤岛一郎提出[27]，分为10级。评分范围由0到10分，10分表示正常吞咽，吞咽障碍的程度与得分成反比。该量表主要偏重于进食评估、预测误吸、预测肺炎等[28]。SWAL-QOL评分是由Mchorney等[29]在2000年设计的专门用于评价吞咽障碍患者的生命质量的工具，分为包括44项评估条目的SWAL-QOLSW和包括15项评估条目的AL-C(评价吞咽障碍治疗效果的主观量表)，该量表主要用于病因评估。VFSS是患者吞咽钡剂后在X射线透视下做吞咽运动，并对患者吞咽不同体积、不同质地的食团或液体时的表现进行评分，总分为10分，分数越高表示吞咽功能越好。VFSS可以直接观察整个吞咽过程以及滞留、误吸等情况，从而对吞咽障碍状况进行评估，目前是临床诊断吞咽障碍的金标准[30]。本Meta分析对于纳入的12篇文献进行统计分析,发现针刺结合康复训练治疗脑卒中后吞咽困难在临床疗效、饮水试验分级、SSA评分、藤岛摄食-吞咽功能等级评分、SWAL-QOL评分、VFSS比较的Meta分析结果均显示针康组优于常规治疗组或康复训练组。

综上,针刺结合康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍疗效及安全性可靠,可用于临床推广。但临床上RTC文献缺乏高质量、大样本、双盲、多中心的随机临床研究，以及国内对于针刺治疗措施缺少规范性等问题使得针灸在临床上难以进行精准的数据量化分析。为促进针灸在全世界的推广及医学科研资料的高效利用，希望有更多学者深入这项研究提高研究数量、质量；提醒临床工作者在临床研究的同时完善试验设计、详细记录不良事件、说明随机方法、做到定期随访、提高研究水平。