腔镜辅助下口腔颌面部微创手术治疗研究

李双双，杜美娟，徐丽红

（（1.胜利油田中心医院口腔科，山东 东营，257000；2.德州市人民医院口腔科，山东 东营，253100；3.潍坊口腔医院口腔颌面外科，山东 东营，262100）

近年来，随着交通运输业的快速发展，口腔颌面部骨折患者的人数显著增多，因口腔颌面部骨折患者的病症部位存在着一定的特殊性，患者在伤后说话，进食均会受到严重的影响，且此类患者具有后创伤较大，感染率高以及手术时间长等特点，容易使患者的生活质量降低，[1]。内窥镜手术为近年来兴起的一种微创方式，随着医学技术的发展，其在临床上的运用逐渐广泛，大有取代传统手术的趋势，其优点为创伤小，恢复快，更容易被患者所接受。本次研究以100例患者为研究对象，分析内窥镜辅助下口腔颌面部微创手术的治疗效果，详细情况如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析 2018年1月～2019年1月于我院行内窥镜辅助下微创手术治疗的口腔颌面部骨折患者的临床资料，其中男性55例，女性45例，平均年龄为（44.2±4.5）岁，所用患者均在内窥镜辅助下进行微创手术治疗。所有患者均知情同意本次研究，我院伦理委员会已批准。单纯性下颌骨折患者共计22例，单纯性鼻骨骨折患者共计35例，上下颌骨合并鼻眶骨折患者共计37例，鼻眶筛骨骨折患者共计6例。

1.2 方 法

鼻骨骨折或下颌骨额突骨折者，使用30°鼻内窥镜对鼻腔外侧壁的变化进行观察，将复位钳放置于鼻骨骨折处对鼻腔外侧壁塌陷处进行复位，复位结束后鼻腔内置医用海绵止血支撑固定。若有鼻中隔偏曲应先矫正，在患者左侧鼻前庭皮肤和鼻中隔黏膜交界处做“L”切口，若患者为右侧移位，则选择右侧切口，对该侧黏软骨和骨膜进行分离，对游离骨片和血肿进行清除，若患者鼻中隔偏曲较为严重，器械难以进入鼻腔进行鼻骨整复，可先对患者实施鼻中隔初步矫正，再对患者进行鼻骨和鼻中隔整复。眼眶损伤者，鼻眶筛骨和上颌骨骨折患者，应给予静脉注射0.1mg/kg维库溴铵，咪达唑仑0.1mg/kg，丙泊酚0.9mg/kg麻醉，在患者发际内3cm处作半冠状切开，充分暴露眶外壁，以及眶内壁骨折线，在内窥镜的辅助之下对患者复位情况进行检查，充分暴露上颌窦前壁骨折线，将其复位，为患者选择合适的微型钛板内固定。对于下颌骨骨折患者，在为患者实施全麻后，实施口内切口，充分暴露骨折线，在内窥镜的辅助下分离頦孔，对頦神经以及血管进行保护，将其复位，为患者选择合适的微型钛板内固定，并密切观察咬合情况，手术中动作尽量轻柔，避免过度牵拉对软组织造成压迫，避免创面在空气暴露的时间过长，术中需使组织保持湿润。

1.3 观察指标

观察患者手术效果，手术时间，手术切口以及术中出血量。手术效果分为优良差等3个等级，优；患者外形以及功能恢复理想，对位准确无误，处于良好的愈合情况之下；良；患者外形以及功能恢复理想，对位基本无误，愈合情况较好；差；患者外形以及功能恢复一般，对位较差，愈合较差。治疗有效率=优良。

2 结果

患者治疗有效率达9 8%，患者手术时间（28.9±4.8）min，手术切口为（1.3±0.4）cm，术中出血量为（29.4±6.3）ml，鼻骨骨折以及下颌骨额突骨折患者在术后72h将鼻腔填充材料取出，术后1周消肿，外貌恢复良好。单纯性下颌骨折患者术中切口愈合较差患者共计2例，在为患者实施换药治疗后切口愈合良好，张口自然。单纯性鼻骨骨折患者以及鼻眶筛患者于术后1周拆线，出现钛板排异情况1例，3月后将钛板取出，感染症状得到好转，患者出现冠状切口感染1例，给予患者生理盐水以及过氧化氢冲洗后有效控制感染。

典型案例；李某，男，41岁，因交通事故伤及鼻部。临床查体鼻部疼痛，出血，CT提示双侧鼻骨骨质缺乏连续性，断端分离，双侧鼻骨粉碎性骨折，右侧上颌窦前壁骨质，骨折处规整，圆钝，对其行鼻骨整复术，术中发现患者鼻部具有不规则创口，至骨质，鼻骨具有碎块，上颌窦前壁骨折，创口经鼻前庭经左侧至上唇，和唇银间粘膜创口相连，手术治疗7d后，患者不适症状得到例明显的改善，恢复情况良好。

注；图一为术前CT 鼻骨粉碎性骨折；图二为术中内窥镜显示鼻中膈粉粹性骨折；图三为术后复查，鼻骨与鼻中隔支架结构恢复良好；图四为术后复查内窥镜下鼻中隔居中，愈合良好。

3 讨 论

口腔颌面部为人体容貌构成的重要部分，口腔颌面部手术的治疗手段，手术切口均属于患者重点关心的问题。近年来，随着影像学以及微创外科器械的不断进步，微创外科在各个方面均得到了较好的发展，微创外科的原则便是使用最小的手术切口和最少的组织损伤对患者进行诊治。当前，微创外科技术在口腔颌面的各个领域均得到较好的发展，与传统疾病治疗模式相比，其手术入路以及手术方式均发生了较大的改变[2-3]。口腔颌面部被称为是人体美重点反映的区域，口腔颌面部具有语言，咀嚼以及呼吸的的功能。因此，口腔颌面部手术对患者的生理功能以及外貌均具有重要影响。近年来，随着人们生活水平的提高，对于医疗技术的要求也更为严格，多数患者在进行口腔颌面部手术治疗时要求无创或微创[4]。微创外科的概念在上世纪末被提出，该理念的提出属于医学技术发展的必然。20世纪90年代末，大量微创外科器械被创造，在一定程度上促进了微创技术的发展，而临床医师对微创器械的使用以及对传统手术进行改良使得微创技术的发展更为快速，尤其是内窥镜技术的发展和使用，使得患者可以仅通过小切口完成治疗。在口腔颌面外科领域中，微创外科技术具有较好的发展，上世纪九十年代，我国便将微创外科技术应用于牙槽外科手术以及唾液腺疾病的治疗之中[4]。

在内窥镜的辅助之下，能够有效的降低了术中出血以及术后并发症的发生。通过内窥镜扩大了术者的手术视野，提高了分辨率，使手术操作更为精确和彻底，将其与传统手术方式相对比，能够有效的缩短患者的手术时间，避免因盲目探查所导致的创伤，降低了患者的痛苦，在内窥镜的辅助之下，能够准确无误将复位器置于患者骨折处，对其进行复位处理，不易对临近对黏膜组织造成损失，通过内窥镜能够显著降低手术对机体组织所造成的损失，通过内窥镜有助于及时发现患者高位偏曲的鼻中隔，并对患者进行鼻中隔矫正手术，避免鼻出血导致继发性鼻窦炎。常规的手术医师的手术视野较为狭窄，无法准确无误将复位器放置于患者鼻骨塌陷处，具有较高的盲目性，容易导致患者其他组织受到损伤，增加患者的不适感。总而言之，将内窥镜技术运用于口腔颌面外科手术中，为口腔颌面外科治疗提供了新思路，有助于提高手术的准确度和安全性，充分体现了微创手术的特征，能够使临床医师迅速到达手术的区域，在一定程度上提高了手术效率，与微创外科发展方向相符合。

对于颌面部良性肿瘤治疗，临床应尽可能在较为隐蔽的发际处或耳屏前做手术切口，避免瘢痕对患者的外貌造成影响。但对于部分位置较深，距离切口位置较远的肿瘤，通常会具有手术切口过大，肿瘤具有残留等并发症。有研究表示，此类患者可以在内窥镜的辅助下完成手术，术后瘢痕隐蔽，不易对患者的外观造成影响。当前，内窥镜技术在颌面部骨折的复位内固定术均得到较好的运用，在治疗髁突颈部骨折的治疗中，内窥镜辅助下经口内入路手术治疗的效果远远高于常规治疗[5]。颌骨良性病变主要有瘤样病变，颌骨囊肿以及颌骨牙源性，而对于其治疗常采用开窗减压术进行治疗，即通过开窗后对囊腔内的压力进行降低，让其纤维缔结组织呈现向心性生长，使其在该牵引的作用之下缓慢修复，使囊腔得以缩小，该方法的优势在于术后复发的可能性较低，能够在最大范围内对牙槽神经进行保留，但其不足之处在于该方式的治疗周期较长，要求患者具有较高的依从性，会导致患者生活以及工作受到严重的影响，因此其使用范围受到一定的限制。有学者借助内窥镜为患者进行治疗，结果显示患者的复发率较低，患者在治疗后未出现明显不适感，其骨质修复显示良好，患者均出现面神经损伤的情况，可见在内窥镜下为患者进行手术治疗，能够提高患者在手术的舒适感，也有助于提高患者生活质量[6]。

临床上，发生在咽旁间隙处的肿瘤较为少见，其肿瘤大部分为良性肿瘤，多属于神经源性肿瘤，该肿瘤的手术治疗需具有充分的手术视野，方能彻底，安全的对肿瘤组织进行清除，但同时需注意避免手术切口对患者外貌造成影响，常规的下颌骨截骨入路需在患者颈部位置作手术切口，导致患者术后颈部具有明显的瘢痕，截骨前剥离下颌骨附着咀嚼肌，会使患者术后的咬合力下降，而单纯的口内入路会导致患者具有术中出血，术中肿瘤破裂以及颅神经损伤的可能，手术适应的范围较小，若采用内窥镜辅助经口入路对肿瘤进行切除，则可以使患者出现风险的几率减小，避免口外切口以及颌骨人工离断所带来的不良反应[7]。在本次研究中，患者治疗有效率可达98%，患者手术时间（28.9±4.8）min，手术切口为（1.3±0.4）cm，术中出血量为（29.4±6.3）ml治疗效果理想。表明内窥镜辅助下口腔颌面部微创手术治疗能够显著提高患者治疗有效率，避免切口对患者的外貌造成影响，降低患者术中出血量，有助于提高患者的满意度，有助于预后。

通过本次研究我们发现，对于口腔颌面部创伤患者在治疗时应该注意以下几点；1、对软组织损伤的处理。对于无组织缺失的创口应该直接进行缝合，对于组织缺损较小的创口，可在松弛和减张后对其进行缝合，而对于组织缺损较大的创口，可以转移周围皮瓣对其进行修复，对于受损的血管，神经应尽量在条件允许的情况下实施吻合术，若患者的创口不深，需对患者面容美观的问题进行考虑，进行彻底的清创，并进行初步的缝合[8-9]。2、骨折。对于开放性骨折可以实施钛板内固定治疗，而对于闭合性骨折，可对患者进行钛板内骨折，会颌间结扎治疗，对于错位不显著的线性骨折，可在复位后进行牵引固定治疗。3、牙外伤。临床对于牙外伤的处理通常是使用简单的结扎固定，治疗越早效果越高，与年龄较小的患者相比，年龄较大的患者固定效果较差，主要是因为患者年龄越小，其细胞再生能力越强，因此牙齿固位的效果越好[10-11]。4、休克处理。为了避免患者出现休克的情况，需明确患者出血的性质，观察患者是否具有大血管损伤的情况，对其采取止血措施，若创口较深，短时间内难以找到导致患者出血的原因，可以使用软组织内填塞明胶海绵或对患者进行压迫止血，与此同时，需对患者对血液以及体液进行补充，避免患者发生休克的情况，待患者血压稳定之后，将填塞物取出，进行彻底的止血[12]。5、呼吸困难。对患者实施手术前，应仔细询问相关人员患者在受伤前是否具有饮酒，避免因食物或出血误吸导致患者窒息死亡，迅速对患者分泌物以及血肿进行清除，若患者舌根部或是颈上部具有出血表现，舌体抬高导致呼吸道受到压迫造成患者呼吸困难，可以为患者进行气管插管，使患者呼吸通畅，最后进行清创缝合创口，使血肿得以消除[13-15]。

综上所述，采用内窥镜为患者进行手术治疗能够提高手术成功率，缩短患者的手术时间，避免创伤过大使患者的生活受到影响，有助于提高患者的生活质量，改善紧张的医患关系，使用价值较高，值得在临床进一步推广使用。