130例舒血宁注射液的用药分析

北京市第二医院（100031）薛连 张金彦

舒血宁注射液是银杏叶提取物制成的灭菌溶液，含有多种药用成分，其主要活性成分为银杏黄酮苷和银杏苦内酯A、B、C及白果内酯等，中医学认为具有活血化瘀作用。有实验研究表明舒血宁注射液有保护缺血心肌、保护缺血区脑组织、改善血管内皮损伤、增加脑血流量、清除自由基及抑制血栓形成、降低血小板黏附率等作用。对急性脑梗死、急性心肌梗死、冠心病、心绞痛等有确切的疗效[1][2]。随着临床的广泛应用，其不良反应发生率也在逐步增高，2017年国家药品不良反应监测中心统计的中药不良反应中活血化瘀药占总体的31.1%，排在第一位[3]。因此，为了解我院住院患者舒血宁注射液使用的合理性情况，对舒血宁注射液的用药进行回顾性分析，查找用药方面存在的问题，促进合理用药，提高医疗安全和质量。

1 资料与方法

本次研究资料为我院2017年4月～8月使用舒血宁注射剂的住院病历共计130例。采用回顾性调查方式，依托医院信息系统，查阅相关病历。分别记录用药科室，患者基本情况（性别、年龄、诊断、过敏史）及用药情况（单次剂量、给药频次、输液溶媒、用药疗程、联合用药、不良反应）。运用Excel 2010逐项录入，采用SPSS19.0数据处理软件进行统计分析。用药合理性评价依据为：舒血宁注射液（河北神威药业有限公司，规格2ml）说明书、卫生部办公厅转发 《北京医疗机构处方专项点评指南（试行）》 （卫办医管函〔2012〕1179号）中 《中药注射剂处方点评指南》 ，卫生部发布 《中药注射剂临床使用基本原则》 （卫医政发〔2008〕71号）。

2 结果

2.1 病历科室分布及疾病诊断 130例病历分布涉及9个科室，包括综合内科55例（42.3%），心脑血管内科33例（25.4%），康复科14例（10.8%），中医科15例（11.5%），妇科8例（6.2%），外科1例（0.8%），急诊科1例（0.8%），重症内科2例（1.5%），眼科1例（0.8%）。诊断主要包括脑梗死，冠心病，后循环缺血及其他疾病（如糖尿病、高血压、反流性食管炎、肺炎等）。符合说明书适应症用药共计117例（90%）。详见附表1。

2.2 患者一般情况 130例患者年龄46～103岁，平均年龄（82.94±9.90）岁，其中男性54例（41.5%），女性76例（58.5%），见附表2。此外，有药物过敏史32例（24.6%），其中9例有多种药物过敏史。所调查病历均无过敏性疾病及家族过敏史。

2.3 舒血宁用法用量及疗程 130例患者均采用静脉滴注方式给药，每日1 次，每次20ml，单次给药剂量及给药频次均符合说明书规定。疗程1～28天，平均疗程（12±4.69）天， 用药疗程＜3天的2例，大于15天的14例，患者用药疗程大多在8～14天，占71.5%。详见附表3。

舒血宁说明书写明输液溶媒为5%葡萄糖注射液250ml～500ml。本次调查的130例病历中，有45例（34.6%）选用溶媒为5%葡萄糖注射液250ml，有85例（65.4%）选用溶媒为0.9%氯化钠注射液250ml。

2.4 联合用药 130例使用舒血宁注射液的患者有103例（79.2%）与其他药物联合用药，本次研究主要统计联用的中药注射剂（包括丹参酮IIa、血栓通、喜炎平、痰热清等）、抗血小板聚集药物及有报道存在配伍禁忌的药物情况，共涉及99例。详见附表4。

3 总结与讨论

3.1 用药合理性

3.1.1 适应症 药品说明书规定舒血宁注射液可扩张血管，改善微循环，适用于缺血性心脑血管疾病，冠心病，心绞痛，脑栓塞，脑血管痉挛等。也有文献报道[4][5][6]，“前列地尔与舒血宁具有协同药理效应，通过改善血液流变学，恢复闭塞血管血液供应，能显著缓解糖尿病周围血管病变的临床症状，改善预后”；舒血宁联合氨溴索佐治老年性肺炎可取得较好的疗效；舒血宁联合痰热清治疗慢性阻塞性肺疾病有化痰，化淤、改善微循环的作用，临床疗效确切”等。为舒血宁治疗糖尿病，肺炎等疾病提供治疗依据，但依据不充足。《中药注射剂临床使用基本原则》强调禁止超功能主治用药。综合上述分析，本次调查的130例中（附表1），有适应症用药者117例（90%），其余13例主要用于高血压、2型糖尿病、肺炎、反流性食管炎等，与说明书规定不符。

附表1 130例使用舒血宁注射液患者诊断情况

附表2 130例使用舒血宁注射液患者年龄分布（例）

附表3 用药疗程

附表4 联合用药情况

3.1.2 用药疗程 药品说明书注意事项中提到舒血宁注射液1个疗程不宜大于2周，坚持中病即止，防止长期用药。对长期使用的在每个疗程间要有一定的时间间隔。《中药注射剂临床使用基本原则》强调严格掌握疗程，不长期连续用药。综合上述分析，本次调查的130例中（表3），疗程＜3天的有2例，≥15天的有14例（10.8%）。用药时间短的患者未起到治疗效果，同时增加了使用注射药品发生不良反应的风险；用药疗程长的不符合说明书规定。

3.1.3 溶媒选择 本次调查中仅有45例（34.6%）选用5%葡萄糖注射液250ml作为溶媒；有85例（65.4%）选用0.9%氯化钠注射液250ml作为溶媒。药品说明书要求选用5%葡萄糖注射液作为溶媒。并且有研究发现[7][8]，“通过对比舒血宁与0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液等常用溶媒配伍后的稳定性，舒血宁与除了5%葡萄糖注射液以外的其他溶媒配伍，不溶性微粒数会随放置时间的延长而显著增多。分析原因可能因为舒血宁注射液成分较复杂，在配伍液中可因PH值变化、盐类、电解质等因素的存在而发生化学反应，析出一些细小的不溶性微粒”。对于糖尿病等高危人群在临床使用舒血宁注射剂时，与5%葡萄糖注射液配伍时可以加入中性胰岛素注射液。有研究表明[9][10]，“在室温条件下，舒血宁注射液与加入胰岛素的5%葡萄糖注射液配伍后在2h之内稳定性较好”。也有王艳春[11]，褚奇星等[12]研究发现，“舒血宁与0.9%氯化钠注射液配伍后，其PH和不溶性微粒均在药典规定的范围内，稳定性也较好”。因此，舒血宁的溶媒选择上，建议临床在使用上根据具体情况选择，尽量选择与5%葡萄糖注射液配伍，遵循说明书的规定。对于糖尿病人可在配制的溶液中加入胰岛素。对于0.9%氯化钠注射液，相关企业、医疗机构和药品不良反应监测机构及药品检验机构可开展舒血宁与其配伍的安全性的临床研究，在数据完备的情况下建议修订药品说明书，给临床使用舒血宁注射剂提供更多的溶媒选择，以保证高危人群的安全用药。同时在配制舒血宁注射液时避免加入其他药物混合使用，现配现用；输注时间不宜过长，以保证临床用药安全。

3.2 用药安全性 因为本院是老年医院，所以在本次调查的130例住院患者，平均年龄（82.94±9.90）岁，大部分为高龄老人。老年人是心脑血管疾病的高危人群，同时可能患多种疾病，往往需要多种药物联合治疗。老年人脏器功能减退，对药物的耐受及清除能力下降，因此在联合用药利用其优点增加治疗效果的同时，也不能忽略其不良反应叠加的风险。舒血宁是活血化瘀类的中药注射剂，成分较复杂。梁婉宁等[13]研究发现，“年龄≥60岁、存在药物过敏史、活血补益类药物、适应症选择不合理、用药剂量过大、静脉给药、联合用药及用药前未进行肝肾功能检查是中药注射剂使用中发生不良反应的独立危险因素”。老年患者在使用这类药物时应严格把握适应症，密切观察患者用药后的反应，特别注意联合用药情况。在本次调查中统计发现，有39例患者联合应用了其他中药注射剂，其中包括有过敏史的患者以及联合应用多种中药注射剂，增加了老年患者使用中药注射剂发生不良反应的独立因素，联合用药有潜在风险。有44例患者联合应用了前列地尔注射液，有文献报道[14]，“前列地尔注射液与舒血宁注射液存在配伍禁忌，正常用法用量配制的舒血宁注射液和前列地尔注射液混合后即可产生白色絮状沉淀，静置2h后沉淀不消失，证明两药之间存在配伍禁忌”。因此两药联合应用存在安全隐患。有27例患者联合应用了抗血小板聚集的药物，有11例患者同时联合应用前列地尔和阿司匹林。舒血宁是活血化瘀类药物，也有抑制血栓形成、降低血小板黏附率等作用，前列地尔也可扩张血管，抑制血小板聚集，同时再联用抗血小板聚集药，在疗效上能产生叠加效果的同时也增加了患者出血的风险，存在药物安全隐患，应引起警觉。针对这些用药安全方面的问题作为药师应密切关注，及时提醒临床医生和护士，尽量减少中药注射剂的联合用药，避免不良反应叠加，在使用过程中应密切关注患者情况。在多种药物输注间隔可采取冲管来降低药品不良反应发生率。温凤宇等[15]研究发现，“用0.9%氯化钠注射液和5%葡萄糖注射液50ml进行冲管，可以使输液管内药液达不到发生反应的安全浓度，减少不良反应发生”。有相似作用的多种药物联用时，在关注疗效的同时，需要密切关注药物过量引起的不良反应，及时调整用药。

4 小结

上述分析表明，我院舒血宁注射液在适应症，使用方法和用药疗程方面存在与药物说明书不符现象。药品说明书是经国家审核认定的具有法律效力的文书，为保障患者安全用药，医生在临床使用药品时应严格按照说明书的推荐。对于临床用药安全隐患方面，药学部门应完善不合理用药的预警、干预及监管机制，建立中药注射剂专项点评制度，促进临床安全、合理用药。